18.5.2011

Vakuutusyhtiön päätös 11.5.2006

Vakuutusyhtiö epäsi A:lta tapaturmavakuutuslain mukaisen korvauksen työkyvyttömyydestä ja hoitokuluista 28.2.2006 jälkeen katsoen, ettei työkyvyttömyys ja sairaanhoidon tarve 28.2.2006 jälkeen enää johtunut korvatusta vammasta, vaan A:lla todetusta polvilumpiovaivasta, joka on tapaturmasta riippumaton muu vaiva.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätös 1.3.2007

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen katsoen perusteluinaan, että tapaturmavammojen osuus A:n oikean polven oireilusta oli tullut riittävästi korvatuksi. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella oikean alaraajan pitkittyneet oireet olivat paikallistuneet polvilumpioniveleen. Alkuvaiheen ortopedisessä tutkimuksessa elokuussa 2004 polvilumpionivel oli ollut vahingoittumaton, eikä myöskään polven tähystyksessä joulukuussa 2004 ollut todettu polvilumpion rustopinnoilla tapaturmaperäisiä löydöksiä. A:lle sairaanhoidon tarvetta ja työkyvyttömyyttä 28.2.2006 jälkeen aiheuttanut oikean polven pitkittynyt oireilu ei ollut seurausta 2.8.2004 sattuneesta tapaturmasta. Tapaturmavammoista johtuva työkyvyn alentuma 28.2.2006 jälkeen oli alle 10 % ja tapaturmavammojen puolesta A:n katsottiin kykenevän nuohoojayrittäjän työhönsä. Enempi työkyvyn alenema ja sairaanhoidon tarve johtuivat magneettikuvauksessa syyskuussa 2005 todetuista rustomuutoksista polvilumpiossa, jotka lääketieteellisen kokemusperäisen tiedon mukaan ovat pääosin kuvatusta tapaturmasta riippumattomia ja alkavasta nivelrikkosairaudesta aiheutuneita, eivätkä siten oikeuttaneet korvaukseen tapaturmavakuutuslain perusteella. Kyseiset nivelrikkosairauden aiheuttamat rustomuutokset eivät oikeuttaneet korvaukseen myöskään tapaturmavakuutuslain 4 §:n 4 momentin mukaisena pahenemisena. Näin ollen A:lla ei ollut oikeutta enempään tapaturmakorvaukseen.

Vakuutusoikeuden päätös 16.12.2008

Vakuutusoikeus muutti A:n valituksen johdosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä ja määräsi vakuutusyhtiön suorittamaan A:lle lainmukaisen korvauksen oikean polven eturistisideleikkauksen jälkeisestä polven epävakaisuudesta. Vakuutusoikeus hylkäsi valituksen enemmälti.

Vakuutusoikeus katsoi, että asiassa esitetyn selvityksen mukaan A oli 2.8.2004 sattuneen tapaturman seurauksena saanut oikean polven sisemmän nivelkierukan ja eturistisiteen repeämän, jotka oikeuttavat tapaturmakorvaukseen. Esitetyn uuden selvityksen mukaan eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeen oikeaan polveen oli jäänyt epävakautta, jonka oli katsottava oikeuttavan tapaturmakorvauksiin 28.2.2006 jälkeenkin.

Oikean polvilumpion rustomuutosten osalta vakuutusoikeus hyväksyi tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut.

Asian ovat ratkaisseet vakuutusoikeuden jäsenet Eeva Wahlberg, Annukka Suvioja, Jyrki Salmenkivi, Minna Etu-Seppälä ja Nikolas Elomaa. Esittelijä Anna Pitkänen.

Perustelut

Asian tausta ja kysymyksenasettelu

1. Nuohoojana työskennellyt A on 2.8.2004 loukannut oikean polvensa sen vääntyessä jalan livettyä lapetikkailta. Polvessa on ollut epävakaisuutta tapaturman jälkeen. Joulukuussa 2004 suoritetussa tähystyksessä on hoidettu sisemmän nivelkierukan repeämä. Oikean polven rustopinnat on tuolloin todettu ehjiksi. Uudessa toimenpiteessä 1.2.2005 A:lle on tehty eturistisiteen korjausleikkaus. A on yrittänyt palata työhönsä, mutta hän on joutunut uudelleen sairauslomalle polven kipeytymisen vuoksi. Magneettikuvauksessa 14.9.2005 on todettu oikean polven rustovaurioita. Polveen on tehty 11.2.2008 uusi tähystystoimenpide, jossa huonosti toimiva eturistisiteen siirre on poistettu.

2. Vakuutusyhtiö on suorittanut A:lle oikean jalan sisemmän nivelkierukan ja eturistisiteen repeämän johdosta tapaturma-vakuutuslain mukaista korvausta työkyvyttömyydestä ja sairaanhoitokuluista 28.2.2006 saakka. Vakuutusyhtiö on evännyt A:lta oikeuden tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen 28.2.2006 jälkeen katsoen, että työkyvyttömyys ja sairaanhoidon tarve 28.2.2006 jälkeen johtuvat polvilumpiovaivasta, joka on tapaturmasta riippumaton vaiva. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan hylättyä A:n valituksen A on valittanut vakuutusoikeuteen, joka on valituksen enemmälti hyläten määrännyt vakuutusyhtiön suorittamaan A:lle lainmukaisen korvauksen oikean polven eturistisideleikkauksen jälkeisestä epävakaisuudesta.

3. Asiassa on kysymys siitä, oikeuttavatko A:n oikean polven rustovauriot tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen hänelle 2.8.2004 sattuneen tapaturman seurauksena.

Lääketieteelliset arviot

4. A:n oikean polven rustovaurioiden on osassa lääkärinlausunnoista arvioitu aiheutuneen 2.8.2004 sattuneesta tapaturmasta ja osassa lääkärinlausunnoista niiden on arvioitu kehittyneen tapaturman jälkeen muun muassa polvilumpionivelen epävakauden johdosta.

5. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) pysyvä asiantuntijalääkäri, lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti X on todennut 10.8.2009 päivätyssä lausunnossaan, että hänen käsityksensä mukaan polven huonon paranemisen syynä on todennäköisimmin ollut korjatun eturistisiteen löystyminen tai pettäminen. Eturistisiteen toiminnanvajaus on johtanut epävakauteen, polven muljahteluun ja alentuneeseen rasituksen sietokykyyn. Yleinen eturistisiteen hoitokäytäntö perustuu ajatukseen, että vammaan liittyvä polven epävakaus johtaa pitkittyneenä palautumattomaan rustovaurioon. Tästä syystä eturistisiderepeämä tulee korjata kaikilta potilailta, joilla ei vielä ole kulumalöydöksiä ja jotka ovat aktiivisia liikkujia tai työelämässä. Leikkaushoidollakaan ei kuluman syntymistä voida aina estää. X:n mukaan on epätodennäköistä, että rustovauriot ovat syntyneet alkuperäisen vamman yhteydessä. Ne ovat luultavasti kehittyneet vamman aiheuttaman epävakauden pohjalta. X on katsonut, että A:n oikean polven rustovauriot ovat hyvin todennäköisesti tapaturman aiheuttamien vammojen seurausta. Rustovauriota merkittävämpi tekijä työkyvyttömyyden aiheuttajana on X:n mukaan todennäköisesti ollut vammassa repeytynyt eturistiside, joka ei ole parantunut odotetusti.

6. Valvira on ilmoittanut 28.4.2010 päivättynä lausuntonaan, että A:n oikean polven rustovauriot ovat todennäköisesti seurausta 2.8.2004 sattuneen tapaturman aiheuttamista vammoista.

7. Vakuutusyhtiö on Korkeimmalle oikeudelle antamassaan lausumassa katsonut A:n rustovaurion syyksi tapaturmaperäisen eturistisiteen vaurion ja sen jälkeisen polven epävakauden.

Korkeimman oikeuden arviointi syy-yhteydestä

8. Tapaturmavakuutuslain 1 §:n 1 momentin ja 4 §:n 1 momentin nojalla työntekijällä on oikeus saada korvausta häntä kohdanneen työtapaturman aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta. Vamma tai sairaus on oikeuskäytännössä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, mikäli tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde.

9. Tapaturmavakuutuslain soveltamista koskevassa oikeuskäytännössä tapaturman aiheuttaman vamman seurauksena aiheutunut vamma tai sairaus on oikeuttanut korvaukseen, jos sen on tiedetty voivan kehittyä sitä edeltävän vamman seurauksena, ja tapaturmaa hoidettaessa tai tutkittaessa syntyneiden komplikaatioiden on katsottu aiheutuneen tapaturmasta ja kuuluvan tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavien vahinkojen piiriin (ks. esimerkiksi KKO 2010:65).

10. A:n oikean polven rustopinnat on todettu moitteettomiksi vielä joulukuussa 2004 suoritetussa tähystyksessä. Tähän nähden on epätodennäköistä, että oikean polven rustovauriot olisivat syntyneet 2.8.2004 sattuneessa tapaturmassa.

11. Vakuutusyhtiön lausuman johdosta on riidatonta, että kysymyksessä olevat rustovauriot ovat aiheutuneet tapaturman seurauksena syntyneestä eturistisiteen vauriosta ja sen jälkeisestä polven epävakaudesta. A ei ole toipunut mainituista oikean jalan polven vaivoista ennen rustovaurioiden syntymistä. Leikkaushoidolla korjatun eturistisiteen pettämisen merkityksen osalta Korkein oikeus toteaa, ettei asiassa ole ilmennyt muitakaan seikkoja, jotka olisivat katkaisseet oikeudellisesti merkityksellisen syy-yhteyden A:lle 2.8.2004 sattuneen tapaturman ja hänellä syyskuussa 2005 todettujen polven rustovaurioiden välillä.

12. Edellä esitetyn perusteella Korkein oikeus katsoo, että oikean polven rustovauriot oikeuttavat A:ta 2.8.2004 kohdanneen tapaturman aiheuttamien vammojen seurauksena tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen.

Päätöslauselma

Vakuutusoikeuden päätöstä muutetaan ja vakuutusyhtiö määrätään suorittamaan A:lle lain mukainen korvaus oikean polven rustovaurioiden johdosta. Asia palautetaan vakuutusoikeuteen tästä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Mikko Tulokas, Juha Häyhä, Marjut Jokela, Jorma Rudanko ja Pekka Koponen. Esittelijä Antti Huotari.