8.10.2010

A:n kanne Forssa-Loimaan käräjäoikeudessa

A oli Potilasvakuutuskeskusta vastaan ajamassaan kanteessa lausunut, että hänelle oli 3.3.2004 tehty vasemman lonkan tekonivelleikkaus kivuliaan lonkan kulumasairauden hoitamiseksi. Leikkauksessa sattuneen virheen vuoksi proteesin kärki oli lyönyt murtuman reisiluun kuorikerrokseen ja halkaissut reisiluun pitkältä matkalta sen keskikohdasta alkaen. Virheen korjaamiseksi jalka oli jouduttu leikkaamaan uudelleen 5.3.2004. A oli ollut viimeksi mainitun leikkauksen seurauksena leikkauksesta saakka täysin työkyvytön, hänen vasemman jalkansa reisilihakset olivat menettäneet lihasvoimaansa ja toimintakykyään, jalan hermoradat olivat todennäköisesti vioittuneet, jalassa oli tuntunut pitkäaikaista kipua ja jalassa oli ollut edelleenkin vaivoja. A ei kumartuessaan ollut kyennyt seisomaan vasemman jalkansa varassa ja istuma-asennosta nouseminen oli ollut hankalaa. A katsoi, että edellä mainitut vaivat olivat seurausta hoitovirheestä, ja vaati potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1, 4 ja 7 kohtiin viitaten Potilasvakuutuskeskuksen velvoittamista suorittamaan hänelle korvaukseksi ylimääräisistä sairaanhoitokustannuksista, lääkkeistä ja matkakuluista, kivusta ja särystä, pysyvästä viasta ja haitasta sekä pysyvästä kosmeettisesta haitasta yhteensä 20.508,65 euroa potilasvahinkolain mukaisine korotuksineen sekä korkoineen.

Potilasvakuutuskeskuksen vastaus

Potilasvakuutuskeskus kiisti kanteen lausuen muun muassa, ettei A:lle ollut aiheutunut väitettyä potilasvahinkolain perusteella korvattavaa henkilövahinkoa. A:n potilasvahingosta johtuviksi väittämät vaivat olivat seurausta hänellä jo ennen leikkausta olleesta lonkan perussairaudesta, eivät tekonivelleikkaukseen liittyvästä reisiluun hiusmurtumasta.

Käräjäoikeuden tuomio 30.6.2006

1. Asiassa oli ensinnä kysymys siitä, oliko proteesileikkauksessa tapahtunut potilasvahinkolain tarkoittama korvattava taitovirhe.

Käräjäoikeus totesi riidatonta sinänsä olevan, että A:n reisiluu oli proteesia asennettaessa murtunut, kuten kanteessa oli kerrottu. Riidanalaiseksi oli sen sijaan jäänyt potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan asettama korvausvelvollisuuden edellytys, olisiko kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö hoitanut potilasta toisin kuin tässä tapauksessa leikkauksen suorittanut ortopedi, ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Todistajina kuultujen asiantuntijoiden apulaisylilääkärin ja ylilääkärin todistajanlausuntojen mukaan voimankäyttö kuului kyseiseen leikkausmenetelmään, jossa proteesi kiilataan luun sisään. Molempien todistajien yhtäpitävät kertomukset osoittivat, että leikkaus oli suoritettu asianmukaisesti. Ylilääkärin lausunnon mukaan kiinnityskulma ei ollut ollut virheellinen, koska lyötäessä proteesivarsi väärässä kulmassa luun sisälle murtuma olisi aiheutunut ylemmäs kuin tässä tapauksessa. Kummankin asiantuntijan mukaan parin millin pidennys ei ollut ei-hyväksyttävää. Ylilääkärin lausuntojen mukaan leikkaus oli tehty yleisesti hyväksytyllä menetelmällä ja siinä oli saavutettu kokeneen erikoislääkärin osaaminen eikä reisiluun murtuma ollut puutteellisen hoidon seurausta, vaan menetelmään aina mahdollisesti liittyvä komplikaatio. Asiassa esitetty muukaan näyttö ei osoittanut, että proteesin asennuksessa olisi tapahtunut potilasvahinkolain tarkoittama taitovirhe. A ei ollut näin ollen näyttänyt tätä kanneperustetta toteen.

2. Asiassa oli toiseksi kysymys siitä, oliko leikkauksessa tullut murtuma arvioitava edellä mainitun momentin 4 kohdan mukaiseksi tapaturmaksi.

Käräjäoikeus hyväksyi Potilasvakuutuskeskuksen kannan, jonka mukaan potilasvahinkolain tarkoittama tapaturma on äkillinen, odottamaton ulkoinen tapahtuma toisin kuin tässä tapauksessa, jossa murtuma oli ollut ylilääkärin todistajanlausunnossakin todetusti leikkaukseen liittyvä riski. Käräjäoikeuden käsityksen mukaan A:n esittämän laintulkinnan hyväksyminen olisi edellyttänyt potilasvahinkolain säätämiseen johtaneesta hallituksen esityksestä ilmenevän lainsäätäjän tahdon sivuuttamista, jolle ei ollut tässä tapauksessa perusteita. Kanne oli tapaturman perusteella ajettuna arvosteltava oikeudellisesti perusteettomaksi.

3. Asiassa oli kolmanneksi kysymys siitä, oliko korjausleikkauksesta seurannut mainitun momentin 7 kohdan mukaisesti vaikea sairaus tai vamma, jota voitiin pitää kohtuuttomana.

Käräjäoikeus totesi riidatonta olevan, että A oli 1.4.2005 alkaen ollut pysyvästi työkyvytön ja työkyvyttömyyseläkkeellä. Riidanalaiseksi oli jäänyt, missä määrin tämä johtui korjausleikkauksesta, kuten A katsoi, ja missä määrin A:lla olleesta perussairaudesta, lonkan kulumasairaudesta, kuten Potilasvakuutuskeskus katsoi. Sama riidanalaisuus koski myös A:n vasemman reiden lihasvoiman ja toimintakyvyn menetystä.

Apulaisylilääkärin käräjäoikeudessa kertoman mukaan reisilihaksen voima oli alentunut leikkauksen jälkeen ja A oli työkyvytön pelkästään leikkauksen jälkitilan eikä muiden syiden vuoksi. Ylilääkärin lausunnon mukaan A:lla oli ollut lonkassa ennen leikkausta pitkälle edennyt kivulias nivelrikko, joka oli aiheuttanut vaikean ja useita kuukausia kestäneen toiminnan vajauksen vasemmassa alaraajassa. Ylilääkärin lausunnon mukaan oli todennäköistä, että A:n lihasheikkous oli kehittynyt jo pitkälti ennen proteesileikkausta, eikä nykytila johtunut proteesileikkauksesta tai sen komplikaatiosta.

Käräjäoikeus piti uskottavampana ylilääkärin päätelmää, kun A oli jo ennen leikkausta ollut nivelrikkonsa vuoksi työkyvytön. A:n nykyinen lihasheikkous ja työkyvyttömyys eivät näin ollen olleet ainakaan kokonaisuudessaan seurausta korjausleikkauksesta. Tätä johtopäätöstä tuki myös apulaisylilääkärin laatima 16.3.2005 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan A kykeni osittain maalarin ammattiin, vaikka pääansion hankkimiseen riittävää työkuntoa ei ollut.

Todistajien kertomukset korjausleikkauksen tavasta osoittivat, ettei siinä ollut aiheutettu hermovauriota. Muutakaan selvitystä, joka olisi osoittanut A:n väitteen hermoratojen vioittumisesta oikeaksi, ei ollut esitetty. Tämä väite oli näin ollen jäänyt näyttämättä toteen.

A oli todistelutarkoituksessa kuultuna uskottavasti kertonut, että jalassa esiintyi turvotusta, joka häiritsi nukkumista. Kovaa kipua oli esiintynyt vuoden 2005 syksyyn saakka ja jalka oli vaivannut aina, vaikka ei paljon. A oli kertonut myös tasapainovaikeuksista. Uskottavaa oli, että A:lla oli korjausleikkauksen jäljiltä kanteessa mainittu rumentava arpi reidessään.

Käräjäoikeuden arvion mukaan korjausleikkauksen seuraukset toteen näytetyiltä osiltaan eivät olleet niin vakavia, että A:lle olisi voitu katsoa aiheutuneen vaikeaa vammaa tai sairautta potilasvahinkolain tarkoittamassa mielessä. Käräjäoikeus totesi selvyyden vuoksi, ettei seurausta myöskään voitu pitää kohtuuttomana siihen nähden, että korjausleikkaus oli ylilääkärinkin mukaan onnistunut.

4. Käräjäoikeus lausui yhteenvetonaan, ettei kysymys ollut potilasvahinkolain perusteella korvattavasta vahingosta. Kanteen peruste oli osaksi jäänyt näyttämättä toteen ja osaksi osoittautunut oikeudellisesti perusteettomaksi.

Käräjäoikeus hylkäsi kanteen.

Asian on ratkaissut käräjätuomari Kimmo Suorsa.

Turun hovioikeuden tuomio 14.2.2007

A valitti hovioikeuteen.

Käräjäoikeuden perustelujen kohdan 1 osalta hovioikeus hyväksyi käräjäoikeuden perustelut lausuen lisäksi valituskirjelmässä esitetystä väitteestä, jonka mukaan viimeinen isku olisi pitänyt jättää lyömättä, että proteesi oli tullut lyödä pohjaan asti. Lyömisen jättämisestä vajaaksi olisi voinut seurata, että proteesi ei olisi kiinnittynyt ja toiminut kunnolla. Loppuun asti lyömättä jättäminen olisi myös merkinnyt sitä, että kyseinen jalka olisi jäänyt merkittävästi toista jalkaa pidemmäksi. Siitä seikasta, että jokin lyönneistä, mahdollisesti viimeinen lyönti, oli jälkikäteen arvioiden aiheuttanut reisiluun murtumisen, ei voitu päätellä, että lääkärin toiminta leikkaushetkellä olisi ollut hyvän hoitokäytännön vastaista. Molemmat käräjäoikeudessa todistajina kuullut lääkärit olivat katsoneet, että leikkauksen teknisessä suorituksessa ei ollut ollut sinänsä virhettä vallitsevaan hoitokäytäntöön nähden.

Murtumariskistä olisi ollut mahdollista kertoa A:lle ennen leikkausta. Koska murtuman mahdollisuus oli ollut kuitenkin vähäinen ja tekonivelleikkaus oli ollut kuluman vaikeus huomioon ottaen käytännössä välttämätön, kertomatta jättämistä ei ollut katsottava sellaiseksi hyvän hoitokäytännön laiminlyönniksi, joka olisi voinut perustaa A:lle oikeuden korvaukseen potilasvahinkolain nojalla.

Kohdan 2 osalta hovioikeus hyväksyi käräjäoikeuden perustelut.

Kohdan 3 osalta hovioikeus lausui, että todistajina käräjäoikeudessa kuullut lääkärit olivat olleet erimielisiä siitä, oliko A:n jalan lihasheikkous seurausta leikkauksista vai oliko se merkittävältä osin kehittynyt jo leikkauksia edeltäneiden liikkumavaikeuksien aikana. Hovioikeus totesi, että vaikka apulaisylilääkärin kertomusta olisi pidetty uskottavampana kuin ylilääkärin kertomusta, potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan edellytykset korvauksen suorittamiselle eivät olisi täyttyneet, koska riidatonta oli, että A:lla oli ollut ennen leikkauksia vaikea lonkan kuluma, ja koska nykyisen ja leikkauksia edeltäneen terveydentilan välillä sen vuoksi ei ollut sellaista epäsuhtaa, joka olisi antanut aiheen katsoa leikkauksista aiheutuneen A:lle kohtuuttomia seurauksia.

Hovioikeus ei muuttanut käräjäoikeuden tuomiota.

Asian ovat ratkaisseet hovioikeuden jäsenet Juhani Saarinen, Kari Hirvonen ja Juha Karvinen.

Perustelut

Kysymyksenasettelu

1. A:lle on lonkan tekonivelen asentamisen yhteydessä 3.3.2004 aiheutunut reisiluun murtuma, jonka johdosta hänelle on 5.3.2004 tehty korjausleikkaus. Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle tehdyn tekonivelleikkauksen yhteydessä tapahtunut potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettu hoitovahinko tai mainitun momentin 4 kohdassa tarkoitettu tapaturma taikka onko hänelle seurannut reisiluun murtumasta ja sen korjausleikkauksesta saman momentin 7 kohdassa tarkoitettu pysyvä vaikea sairaus tai vamma, jota voidaan pitää kohtuuttomana.

A:n terveydentila ennen 3.3.2004 suoritettua leikkausta sekä 5.3.2004 suoritetun leikkauksen jälkeen

2. Asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lla on ollut vasemmassa lonkassa rasituskipua jo vuoden 2002 aikana. Suoritetuissa tutkimuksissa on vasemmassa lonkassa todettu nivelrikkomuutoksia. Vasemman lonkan kivut ja liikerajoitus ovat vuoden 2003 aikana lisääntyneet siinä määrin, että A on joutunut jäämään sairauslomalle. Sairauskertomuksen 13.12.2003 mukaan A:n vasen lonkka on kipeytynyt merkittävästi alkuvuoden tilanteeseen verrattuna ja hänellä on ollut kävellessään jatkuvaa kipua lonkan alueella. A:ta hoitanut lääkäri on kirjoittanut hänelle lähetteen lonkan tekonivelleikkaukseen.

3. A:lle leikkausten jälkeen suoritetuissa kuvantamistutkimuksissa reisiluun murtuman on todettu luutuneen hyvään asentoon ja tekonivelen on todettu pysyneen paikallaan. Fysioterapiakertomuksen 7.6.2004 mukaan A:lla on kuitenkin ollut vasemmassa reidessä turvotusta. A:n mukaan turvotusta on ollut ajoittain koko vasemmassa alaraajassa. Hoitokäynnillä 31.8.2004 A on liikkunut ilman apuvälineitä ja vasemman reiden turvotuksen on todettu laskeneen huomattavasti. A:lla on kuitenkin ollut vasemmassa reidessä kipua, joka on haitannut liikkumista. Ortopedi on 16.3.2005 päivätyssä lausunnossaan todennut, ettei A kykene enää täysipainoisesti maalarin työhönsä. Ortopedin mukaan seisomisen epävarmuus muussa kuin vakaassa pystysuorassa asennossa on vasemman alaraajan lihasvoiman vajauksen ohella merkittävin A:n työkykyä rajoittava tekijä. Fysioterapiakertomuksesta 11.1.2006 ilmenee, että A:lla on vasemmassa reidessä kipua ja alaraajan ajoittaista turvotusta. Toisaalta hänen lonkkansa liikkuvuus on fysioterapeutin suorittamassa tutkimuksessa todettu hyväksi ja hän on kävellyt vastaanotolla ilman apuvälineitä. A:lle on myönnetty 6.7.2005 alkaen pysyvä työkyvyttömyyseläke.

Onko kysymyksessä potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettu hoitovahinko

4. Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon. Hoitovahingon korvattavuutta harkittaessa on potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin esitöiden (HE 91/1998 vp s. 10 ja 22) mukaan arvioitava, olisiko vahinko tullut vältetyksi, jos olisi menetelty sen abstraktisti arvioidun osaamisen tason mukaan, jota kokenut erikoisalansa hallitseva ammattihenkilö edustaa. Arvioinnissa on ratkaisevaa, olisiko kuka tahansa asianomaisen alan kokenut ammattihenkilö välttänyt vahingon. Vahingon vältettävyyttä arvioitaessa olisi esitöiden mukaan otettava huomioon myös potilaan itsemääräämisoikeus. Korvausoikeus voi perustua esimerkiksi siihen, että potilasta ei ole asianmukaisesti informoitu hoidon riskeistä, jos hän osoittaa, että hän olisi asianmukaisen tiedon saatuaan kieltäytynyt toimenpiteestä, jossa riski sittemmin toteutui.

5. Asiassa on riidatonta, että A:n vasemman reisiluun murtuma on syntynyt hänelle 3.3.2004 suoritetussa lonkan tekonivelen asentamisessa, joka on ortopedian erikoisalaan kuuluva toimenpide. Riidanalaista sitä vastoin on, olisiko kokenut ortopediaan erikoistunut lääkäri välttänyt syntyneen vahingon. A:lle ei ole ennen tekonivelen asennusta kerrottu proteesin asennukseen liittyvästä reisiluun murtuman riskistä. Asiassa on siten kysymys myös siitä, onko A osoittanut, että hän olisi murtumariskistä tiedon saatuaan kieltäytynyt kyseessä olevasta toimenpiteestä.

6. A:lle suoritetussa tekonivelen asennuksessa on käytetty ilman sementtiä luuhun kiinnittyvää proteesimallia. Leikkauskertomuksesta 3.3.2004 ilmenee, että leikkauksen suorittanut ortopedi on asettanut A:lle tekonivelen varren reisiluuhun puoli senttimetriä etukäteen suunniteltua sijaintia alemmas.

7. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on ilmoittanut lausunnossaan, että reisiluun murtumariski liittyy erityisesti tiettyihin sementittömiin tekonivelmalleihin ja niiden kiilamaiseen rakenteeseen eikä murtuman syntymistä tekonivelleikkauksen yhteydessä sinänsä voida pitää virheellisestä toiminnasta johtuvana. Useimmat murtumat ovat kuitenkin reisiluun yläosan halkeamia, jotka havaitaan ja hoidetaan asennusleikkauksen yhteydessä. Nopeaa uusintaleikkausta vaativa murtuma on harvinainen. Oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan on todennäköistä, että A:n reisiluun murtuma on seurausta tekonivelen varren viemisestä etukäteen suunniteltua tekonivelen sijaintia alemmas, mikä on aiheuttanut nivelen kärjen tunkeutumisen kaartuvan reisiluun etukuorikerrokseen. Oikeusturvakeskus on pitänyt mahdollisena, että osteoporoosista johtuva luun rakenteellinen heikkous on myötävaikuttanut murtuman syntymiseen.

8. A:lle tekonivelleikkauksen suorittanut ortopedi on 25.8.2008 päivätyssä lausunnossaan todennut, ettei A:lle ole tehty luuntiheysmittausta ennen tekonivelleikkausta eikä sen jälkeenkään. Lausunnon mukaan A:lla ei todettu leikkauksessa luuston rakenteessa mitään erityistä. Korkein oikeus katsoo, että kun A:lle ei ole suoritettu sellaista tutkimusta, jonka perusteella hänen voitaisiin todeta sairastavan osteoporoosia, ei mahdollisesta osteoporoosista johtuvaa luun rakenteellista heikkoutta voida ottaa huomioon hänen reisiluumurtumansa syitä arvioitaessa.

9. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen pysyvä asiantuntija, lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti X on 21.1.2008 antamassaan lausunnossa todennut, että A:sta ennen leikkausta 2.3.2004 ja leikkauksen jälkeen 5.3.2004 otetuista röntgenkuvista päätellen A:n vasemman reisiluun ydin kapenee nopeasti. X:n mukaan leikkauksen suorittaneen ortopedin leikkauskertomuksessa kuvaama proteesin varren vieminen puoli senttimetriä suunniteltua alemmas on aiheuttanut varsiosan kärjen tunkeutumisen reisiluun kaventuman alueelle seurauksin, että luu on murtunut. Leikkauksen jälkeisestä röntgenkuvasta nähtävä varsiosan kärjen kohdalla ollut murtumapalanen viittaa hänen mielestään murtuman syntyneen nimenomaan tässä kohdassa eikä varren yläosan tiukkuuden johdosta.

10. X on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston pysyvänä asiantuntijana 27.1.2009 antamassaan tarkentavassa lausunnossa arvioinut myös leikkauksen valmistelun riittävyyttä. X:n mukaan A:sta 2.3.2004 otettu röntgenkuva on rajautunut reisiluun ytimen kaventuman yläpuolelle, mutta uutta lausuntoa annettaessa X:n käytössä olleeseen, 10.10.2003 otettuun röntgenkuvaan A:n vasen reisiluu on sitä vastoin kuvattu riittävän pitkältä matkalta tekonivelleikkausta edeltävän leikkaussuunnitelman laatimista silmälläpitäen. X:n mukaan viimeksi mainitussa röntgenkuvassa ei ole todettavissa 2.3.2004 otettuun kuvaan verrattuna mitään anatomista seikkaa, joka olisi vaatinut leikkausta edeltävän suunnitelman muuttamista.

11. X on lausunnossaan todennut lisäksi, että tekonivelen asentamiseen liittyvä alaraajan pituuden hienosäätö tapahtuu leikkauksen aikana ja on aivan tavanomaista, että suuntaa-antavasta leikkausta edeltävästä suunnitelmasta poiketaan A:n tapauksessa kuvatussa määrin. Tässä tapauksessa A:lle leikkauksen suorittanut ortopedi on asettanut tekonivelen varsiosan reisiluuhun puoli senttimetriä suunniteltua syvemmälle estääkseen alaraajan pidentymisen, joka muutoin olisi seurannut siitä, että nivelen ennalta arvaamattoman löysyyden vuoksi oli käytetty niveltä tukevoittavaa, nivelen pituutta lisäävää nuppia. X on esittänyt käsityksenään, että A:n tekonivelleikkauksessa ja sen yhteydessä tulleiden komplikaatioiden hoidossa on saavutettu kokeneen ortopedin osaamisen taso.

12. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto on X:n lausuntoon viitaten katsonut, että A:n hoidossa vuonna 2004, mukaan lukien hänelle 3.3.2004 tehty vasemman lonkan tekonivelleikkaus jälkihoitoineen, on saavutettu kokeneen ortopedin ammatillisen osaamisen taso.

Korkeimman oikeuden hoitovahinkoa koskevat kannanotot

13. Edellä esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n reisiluu on murtunut, kun tekoniveltä asennettaessa sen kärki on osunut liian syvälle ja tunkeutunut luun kuorikerrokseen. Tekonivelen asentaminen ilman sementtiä edellyttää voimankäyttöä ja siihen liittyy murtumien riski, koska nivelen kiinnittymistä varten tekonivelen varsi on iskettävä kiinni luuhun. Tässä tapauksessa murtuma on viime kädessä johtunut siitä, että tekonivelen varsi on leikkaustilanteessa päätetty asentaa noin viisi millimetriä alemmaksi kuin etukäteen oli suunniteltu. Suunnitelmaa muutettiin, koska leikkauksessa havaitun lonkkanivelen löysyyden vuoksi oli tarpeen valita sellainen niveltä tukevoittava nuppiosa, joka samalla lisäsi nivelen varren pituutta. Nivelen asentaminen alunperin kaavailtuun syvyyteen olisi johtanut A:n jalkojen liian suureen pituuseroon.

14. Reisiluun murtuminen tekonivelleikkauksen yhteydessä on henkilövahinko eikä vastaa tavoiteltua tulosta. Kuten kappaleessa 4 on mainittu, vahinko voi kuitenkin tulla potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettuna hoitovahinkona korvattavaksi vain edellyttäen, että hoidossa on poikettu vallitsevasta hoitotavasta ja ammatillisesta taitotasosta. Lain mukaan ratkaisevaa on, voidaanko olettaa, että kuka tahansa oman erikoisalansa kokenut asiantuntija olisi tuossa tilanteessa toiminut toisella tavalla. Korvausvastuun perustaksi ei siten riitä se, että vahinko olisi ylipäänsä ollut vältettävissä esimerkiksi erityisen taitavana spesialistina tunnetun lääkärin taidoilla taikka tavanomaista laajempien hoitotoimenpidettä edeltävien tutkimusten seurauksena. Hallituksen esityksessä HE 91/1998 vp s. 10 esitetäänkin, että arvio vahingon vältettävyydestä muulla tavoin toimimalla tehtäisiin aina kussakin tilanteessa tosiasiallisesti käytettävissä olevat resurssit huomioon ottaen. Myöskään olosuhteista jälkikäteen saatua tietoa ei otettaisi huomioon. Korvausvastuu ei synny yksin hoidosta seuranneen vahingon perusteella, ellei kysymys ole pysyvästä vaikeasta sairaudesta tai vammasta, jota tilannetta käsitellään jäljempänä kohdissa 22 - 24.

15. Tapauksessa on riidatonta, että ilman sementtiä kiinnitettävä tekonivel on ollut asianmukainen keino hoitaa A:n nivelrikkoa. Hänelle asennetun tekonivelen varsi on ollut kooltaan ja muodoltaan tavanomainen, yleisesti käytetty ja myös leikanneen ortopedin usein käyttämä. Jälkikäteisessä tutkimuksessa on todennettu, että varsi on kiinnittynyt hyvin ja on myös oikeassa asennossa. Tekonivelleikkauksessa ei käytetä sellaisia teknisiä välineitä, joilla tosiaikaisesti seurataan varren työntymistä luuhun. Tekonivelen varsi isketään luuhun voimakkain lyönnein, ja syntynyt hiushalkeama voi jäädä havaitsematta leikkaustilanteessa. Valittu hoitotapa, välineet tai tekonivelen kiinnittämisen tekninen suoritus eivät asiantuntijalausuntojen mukaan ole poikenneet vallitsevasta käytännöstä.

16. A:n leikkaussuunnitelmaa jouduttiin kesken leikkauksen muuttamaan tuolloin tehtyjen havaintojen johdosta. Tilanteessa, jossa tekonivelen tukevoittamiseksi on ollut tarpeen käyttää nivelen vartta samalla pidentävää nuppia, ortopedi on joutunut ottamaan huomioon myös ne haittavaikutukset, jotka olisivat aiheutuneet jalkojen entisestään kasvavasta pituuserosta. Tämänkaltaisiin valintatilanteisiin ja suunnitelmien muutoksiin joudutaan useasti leikkaustilanteissa, jolloin vasta voidaan tehdä tarkkoja havaintoja potilaan kudoksista ja rakenteesta. Asiantuntijalääkärit ovat olleet yksimielisiä siitä, että kyseinen, noin viiden millimetrin suuruinen muutos on ollut tavanomainen ja yleensä myös helposti toteutettavissa.

17. Viimeiseksi jää kysymys siitä, onko A:n luuston rakennetta selvitetty riittävän hyvin ennen leikkausta ottaen huomioon myös mahdollinen tarve suunnitelman muuttamiseen. A:sta on otettu röntgenkuva 10.10.2003 ja uudelleen 2.3.2004 välittömästi leikkausta edeltävänä päivänä. Näistä jälkimmäinen ei kata koko reisiluun pituutta, vaan kuvasta rajautuu pois se kohta, johon tekonivelen varren kärki on ollut tarkoitus ulottaa. Kysymykset röntgenkuvien riittävyydestä ja ennen muuta siitä, onko myös 10.10.2003 otettu kuva ollut käytössä leikkausta suunniteltaessa ja toteutettaessa, ovat nousseet esiin vasta Korkeimpaan oikeuteen toimitettujen dosentti X:n 21.1.2008 ja 27.1.2009 antamien lausuntojen johdosta. Tämän seikan selvittäminen ei kuitenkaan ole ratkaisevaa ottaen huomioon, että dosentti X päätyy 27.1.2009 antamassaan lausunnossa siihen lopputulokseen, ettei myöskään riittävän laajasta, 10.10.2003 otetusta röntgenkuvasta ole ollut havaittavissa mitään sellaista anatomista seikkaa, joka olisi vaikuttanut leikkausta edeltävään suunnitelmaan. Tavanomainen hoitokäytäntö tai A:sta tehty esiselvitys eivät siten ole edellyttäneet luuston monipuolisempaa kuvaamista eikä varautumista muunlaisten nivelvarsien käyttöön. A on itse esittänyt, että leikkaukseen ei ole liittynyt erityisiä, luun rakenteen heikkoudesta tai luun epämuotoisuudesta johtuneita riskejä.

18. Korkein oikeus katsoo saadun selvityksen perusteella, että hoitotoimissa on saavutettu kokeneen terveydenhuollon ammattihenkilön taidon ja huolellisuuden taso.

19. A:lle ei ole ennen 3.3.2004 suoritettua toimenpidettä kerrottu siihen liittyvästä murtuman riskistä. Asiantuntijalausunnoista ilmenee, että A:lle suoritetun kaltaisissa tekonivelen asennusleikkauksissa on melko huomattavakin luunmurtumien riski. Yleensä tällaiset murtumat parantuvat helposti. Mahdollisuus nyt syntyneen kaltaiseen murtumaan on vähäinen. A:n lonkan kivut ja liikerajoitukset ennen leikkausta ovat kuitenkin olleet niin merkittäviä, ettei ole perusteita katsoa, että A olisi kieltäytynyt tekonivelleikkauksesta vaikka hän olisikin ennalta saanut tiedon vakavan, mutta hoidettavissa olevan murtuman riskistä. Korkein oikeus katsoo, että murtuma ei siten olisi ollut vältettävissä myöskään sen seurauksena, että murtumariskistä olisi etukäteen kerrottu A:lle.

Onko vahinko korvattava potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetusta tapaturmasta aiheutuneena

20. Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 4 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tapaturmasta tutkimus- tai hoitotoimenpiteen taikka muun vastaavan toimenpiteen yhteydessä tai tapaturmasta sairaankuljetuksen aikana. Lainkohdassa tarkoitetaan tapaturmalla samaa kuin 30.4.1999 saakka voimassa olleen potilasvahinkolain (585/1986) vastaavassa kohdassa (tuolloinen 2 §:n 1 momentin 3 kohta). Aikaisemman lain esitöissä (HE 54/1986 vp s. 13) on todettu, että potilasvahinkolain mukaisen tapaturman määrittelyssä tulisi otettavaksi soveltuvin osin huomioon tapaturmavakuutuslain soveltamiskäytäntö. Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillisen, ennalta arvaamattoman ja ulkoisen tekijän aiheuttamaa vammautumista.

21. A:n reisiluu on murtunut lonkan tekonivelen asentamisessa käytetyn ulkoisen voiman takia. Käytettyyn menetelmään on sisältynyt ennalta arvioitavissa oleva riski luun murtumisesta tekoniveltä paikalleen lyötäessä. Niin kuin edeltä kohdista 15 - 17 ilmenee, tekonivelen asentamisessa ei ole tehty vakiintuneesta hoitokäytännöstä poikkeavia ratkaisuja tai toimenpiteitä. Proteesin sijoittaminen alunperin suunniteltua syvemmälle on ollut käsillä olleessa tilanteessa tarkoituksellinen ratkaisu eikä ole myöskään käytetty sellaista poikkeuksellista voimaa, että lyöntiä voitaisiin pitää äkillisenä ja ennalta arvaamattomana ulkoisena tekijänä. Edellä lausutun perusteella Korkein oikeus katsoo, että A:lle ei ole sattunut 3.3.2004 suoritetun leikkauksen yhteydessä potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitettua tapaturmaa.

Onko A:lle aiheutunut vahinko potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitetulla tavalla kohtuuton

22. Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdan (879/1998) mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä edellyttäen, että siitä on seurannut pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seurausta voidaan pitää kohtuuttomana ottaen huomioon vahingon vakavuus, käsiteltävänä olleen sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingonvaaran suuruus yksittäistapauksessa. Lainkohdan esitöiden (HE 91/1998 vp s. 10 ja 11) mukaan säännöstä sovellettaisiin vain vaikeaan pysyvään vammautumiseen tai kuolemaan johtaneissa vahingoissa.

23. A:lla on leikkausten jälkeen ollut vasemmassa reidessä kipuja ja koko vasemmassa alaraajassa ajoittaista turvotusta sekä lihasvoiman vajausta. Lisäksi hänelle on 5.3.2004 suoritetun leikkauksen seurauksena jäänyt vasempaan reiteen koko reiden pituinen arpi. A:n lonkan tekonivelen on kontrollitutkimuksessa todettu olevan hyvässä asennossa ja myös murtuma on luutunut asianmukaisesti. Tutkimuksissa ei ole todettu hermovauriota vasemmassa alaraajassa. A on pystynyt leikkauksista toivuttuaan liikkumaan ilman apuvälineitä ja hänen lonkkansa liikkuvuus on todettu hyväksi. Potilasvakuutuskeskus on katsonut, että kipuoireet eivät johdu leikkauksesta tai siinä aiheutuneesta luun murtumasta vaan nivelrikosta ja jo aikaisemmin kehittyneistä vaivoista.

24. Esitetyn selvityksen mukaan A:n lonkan tekonivelen toiminnallinen tulos on hyvä, vaikka hänelle onkin reisiluun murtuman seurauksena jäänyt lievä alaraajan toiminnanvajavuus. Korkein oikeus katsoo, että A:lle ei ole syntynyt murtuman seurauksena sellaista pysyvää vaikeaa vammaa, jota potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 7 kohdassa tarkoitetaan. Vamman laatu huomioon ottaen ei ole tarvetta ottaa kantaa siihen, onko vahinko kohtuuton.

Tuomiolauselma

Hovioikeuden tuomion lopputulosta ei muuteta.

Asian ovat ratkaisseet oikeusneuvokset Kari Raulos (eri mieltä), Mikko Tulokas (eri mieltä), Ilkka Rautio, Soile Poutiainen ja Marjut Jokela. Esittelijä Johanna Palovaara.

Eri mieltä olevien jäsenten lausunnot

Oikeusneuvos Tulokas: A on perustanut vaatimuksensa ensisijaisesti potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohtaan. Korvausta suoritetaan sen mukaan hoidosta aiheutuneesta henkilövahingosta edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Vaatimuksen ratkaiseminen ei edellytä sen selvittämistä, onko hoidossa syyllistytty tuottamukselliseen menettelyyn. Potilasvahinkolain säätämisen eräänä tarkoituksena oli potilaiden korvausmahdollisuuksien parantamisen ohella vähentää lääkäreihin kohdistettuja virkasyyte- ja korvausvaatimuksia. Korvattavien vahinkojen erottamiseksi hoitotoimenpiteisiin normaalisti liittyvistä haitallisista seurauksista ja riskeistä edellä mainitussa lainkohdassa on tuottamusarvioinnin sijasta päädytty vertaamaan potilaan saamaa hoitoa kokeneen ammattihenkilön menettelyyn vastaavassa tilanteessa. Lienee selvää, ettei korvauskynnys voi olla ainakaan korkeampi kuin normaalissa tuottamusvastuussa.

Asiantuntijaselvitysten mukaan reisiluun murtumat eivät ole aivan harvinaisia lonkan tekonivelleikkauksissa etenkin, jos tekonivelen varren kiinnitys luuhun tapahtuu sementtiä käyttämättä. Hiusmurtumia saattaa syntyä reisiluun yläosaan nivelen kiilamaista varsiosaa luun sisään lyötäessä. Murtumat havaitaan ja hoidetaan primaarileikkauksen yhteydessä. Tällaisiin komplikaatioihin potilas saa leikkaukseen mennessään varautua.

Kuten asiantuntijalausunnon antanut dosentti X toteaa, nyt ei ole kysymys mainitun kaltaisesta, yleensä oireettomasta tai varsin pian paranevasta murtumasta. A:n tapauksessa tekonivelen varren kärki on läpäissyt reisiluun etupuolen kuoriosan irrottaen siitä luun kappaleen. Murtumakohdasta alkaen reisiluu on haljennut kohti lonkkaa. Vaikuttaa ilmeiseltä, että tekonivelen kiinnitysosa on ollut joko liian pitkä tai sitten se on lyöty luun sisään liian pitkälle. Hoitavan lääkärin ensi kommentti, jonka mukaan viimeinen isku olisi pitänyt jättää lyömättä, viittaa jälkimmäiseen vaihtoehtoon. Kolmas mahdollisuus on se, että nivelen varsi on lyöty luuhun väärässä kulmassa.

Tekonivelleikkauksen suunnittelun ja toteutuksen kannalta perusvaatimuksena on pidettävä sitä, että nivelen varsiosa voidaan kokonaisuudessaan kuorimurtumia aiheuttamatta sijoittaa reisiluun sisään ja siihen kiinnittää. Hyvä hoitotapa edellyttää, että käytettävissä on reisiluusta röntgenkuva, jonka avulla nivelvarren oikea koko voidaan varmistaa. Röntgenkuva, joka oli otettu 3.3.2004, ei ollut riittävän kattava. Epäselväksi on jäänyt, oliko hoitavalla lääkärillä ollut lainkaan käytettävissään dosentti X:n mainitsema 10.10.2003 otettu röntgenkuva. Vahinko on voinut johtua puutteellisesta valmistautumisesta, mutta myös leikkaussuunnitelman virheellisestä toteuttamisesta.

Leikkaukseen valmistautumisen ja sen toteuttamisen osalta monet seikat ovat jääneet riittävää selvitystä vaille. Johtopäätöksiä on kuitenkin mahdollista tehdä myös lopputuloksesta. A:n tapauksessa rutiiniluontoinen leikkaus on johtanut harvinaiseen murtumaan nivelvarren pään työntyessä esille reisiluun pintaan. A:lle on jouduttu suorittamaan jatkoleikkaus, jossa reisiluuta on vahvistettu levyillä ruuveineen ja vaijerilenkkeineen. Potilas on kanteen mukaan tullut työkyvyttömäksi ja hänelle on aiheutunut toimintakyvyn menetystä, kipua ja särkyä sekä pysyvä vamma. Tällaiset seuraukset eivät ole tyypillisiä tekonivelleikkauksen riskejä. Asiallisesti valmistellusta ja oikein toteutetusta leikkauksesta sellaisia ei aiheudu.

Pidän potilasvahinkojärjestelmän kannalta ongelmallisena, että näinkin selvässä tapauksessa, jossa jo vahingon laatu ja hoitotuloksen olennainen poikkeaminen normaalista antavat vahvan viitteen korvausperusteen olemassaolosta, järjestelmä näyttää kaikin keinoin keskittyvän vastuun kiistämiseen.

Katson selvitetyksi, että A:lle on 3.3.2004 vasemman lonkan tekonivelleikkauksessa aiheutunut henkilövahinko, joka tulee korvata potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan perusteella. Korvauksen määräämiseksi palautan asian käräjäoikeuteen.

Oikeusneuvos Raulos: A:n vasemman lonkan tekonivelleikkaus on suoritettu 3.3.2004. Asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että tällaista leikkausta edeltävään suunnitteluun kuuluu niin sanottu tekonivelen saplunointi, missä voidaan käyttää apuna leikkauskohteen alueelta otettuja perinteisiä röntgenkuvia. Tällöin muovikalvolle piirretyt tekonivelen mallit asetetaan röntgenkuvan päälle ja arvioidaan kysymykseen tulevan tekonivelen koko ja suunniteltu asennussyvyys. Leikkausta edeltävän tekonivelen saplunoinnin tarkkuus riittää antamaan vain arvion kysymykseen tulevasta tekonivelen koosta, sopivuudesta potilaan anatomiaan ja mahdollisuudesta vaikuttaa alaraajan pituuskorjaukseen. Sen vuoksi ortopedin tulee varautua käyttämään suunnitellusta poikkeavaa varsikokoa. Tekonivelen koon lopullinen ja täsmällinen arviointi tapahtuu leikkaustilanteessa. Dosentti X on 27.1.2009 antamassaan asiantuntijalausunnossa todennut, että tässä vaiheessa ortopedi varmistuu siitä, että lopullinen tekonivel tulee mahtumaan reisiluun ydinonteloon ja on muutoinkin sopiva potilaan anatomiaan. X lausuu edelleen, että jos leikkaustilanteessa joudutaan poikkeamaan alkuperäisestä suunnitelmasta ja asettamaan varsiosa suunniteltua syvempään, on muun muassa mallikohtaisia muotoraspeja käyttäen varmistettava muutoksen mahdollisuus.

Asiassa on jäänyt epäselväksi, mitä röntgenkuvia on käytetty apuna etukäteissuunnittelussa ja ovatko samat kuvat olleet käytettävissä myös leikkaustilanteessa. Jotkut, välittömästi ennen leikkausta otetut kuvat ovat olleet sellaisia, joissa etukäteissuunnitelman mukainen tekonivelen malli on ulottunut kuvan rajausta alemmas. Muutamaa kuukautta aikaisemmin otetut kuvat ovat kattaneet laajemman alueen ja niistä on ilmennyt, että A:n vasemman reisiluun ydin kapenee poikkeavan nopeasti. On selvitetty, että leikkaustilanteessa tekonivelen varsi on asennettu noin viisi millimetriä suunniteltua alemmas. Tämä sinänsä tavanomaisena ja hyväksyttävänä pidettävä muutos on johtunut ortopedin valitseman tekoniveleen kuuluvan nupin laadusta ja sen etäisyydestä nivelen varteen nähden. Nupin ominaisuuksien vuoksi varren asentaminen alun perin suunniteltuun syvyyteen olisi johtanut A:n alaraajojen epätarkoituksenmukaiseen pituuseroon. Kun A:n vasemman reisiluun ydin on kaventunut nopeasti, nivelen varren asentaminen suunniteltua syvemmälle on johtanut siihen, että 150 millimetrin pituisen varren suippo kärki on tunkeutunut kaventuman kohdalla luun kuorikerrokseen ja joko välittömästi aiheuttanut luun säröilyn tai ainakin aiheuttanut siihen niin suuren pistemäisen kuormituksen, että luu on pian sen jälkeen murtunut. Murtuma on havaittu noin kaksi vuorokautta leikkauksen jälkeen.

Tapahtuma-aikana voimassa olleen potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut tai muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.

Arvioin asiaa oikeudellisesti seuraavasti. Sen jälkeen kun ortopedi on leikkaustilanteessa määrittänyt tekonivelen nupin tarkoituksenmukaisen etäisyyden nivelen varsiosasta ja käytettävän nupin laadun, on päädytty tilanteeseen, jossa vaihtoehtoina näyttävät olleen joko nivelen varren vieminen ennalta suunniteltua syvemmälle tai sen hyväksyminen, että A:n vasen alaraaja jäisi ilmeisesti haittaavassa määrin oikeaa pidemmäksi. Ortopedi on valinnut edellisen vaihtoehdon. Dosentti X:n 27.1.2009 antamasta lausunnosta ilmenee, että normaalitapauksessa tällainen muutos onnistuu helposti. Varren vieminen tämän verran suunniteltua syvemmälle pitkin luun ydintä aiheuttaa luonnollisesti kuorikerrokseen lisääntynyttä painetta, mutta murtuman riski pysyy vähäisenä. A:n tapauksessa varren syvempään vieminen on kuitenkin aiheuttanut varren kärjen tunkeutumisen ytimestä reisiluun poikkeavan kaventuman alueella itse luun kuorikerroksen sisään ja murtanut luun. Katson, että ennen etukäteissuunnitelmasta poikkeamista olisi voitu ja tullutkin varmistua siitä, että muutos soveltuu A:n anatomiaan. Tekonivelen varren kärjen lyöminen reisiluun kuorikerroksen sisään ja tästä aiheutuva luun murtuminen eivät kuulu oikein suoritettuun toimenpiteeseen. Katson siten, ettei leikkauksessa saavutettu kokeneen terveydenhuollon ammattihenkilön taitotasoa eikä sen mukaista lopputulosta.

Sanotuilla perusteilla päädyn samaan lopputulokseen kuin oikeusneuvos Tulokas.