GP 50/2025

2.1.1Oikeus terveyspalveluihin

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain (612/2021, järjestämislaki ) 8 §:n mukaan hyvinvointialue vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja on järjestämisvastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollosta. Terveyspalveluiden sisällöstä säädetään terveydenhuoltolaissa (1326/2010) .

Vaikka kiireettömien terveyspalveluiden osalta hyvinvointialueiden järjestämisvastuu rajautuu hyvinvointialueen asukkaisiin, on hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän kuitenkin järjestämisvastuunsa perusteella annettava terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan kiireellistä sairaanhoitoa, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyden hoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki sitä tarvitsevalle potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan myös päihteiden käytöstä johtuvaa välitöntä vieroitushoidon tarvetta.

Järjestämislain 56 a §:ssä säädetään terveydenhuollon järjestämisestä tietyille hyvinvointialueella oleskeleville henkilöille. Järjestämislain 56 a § tuli voimaan 1.1.2023. Tätä ennen järjestämisvastuu näille tietyille hyvinvointialueella oleskeleville henkilöille koski ainoastaan kiireellistä hoitoa. Järjestämislain 56 a §:n 1 momentin mukaan hyvinvointialueen, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän on järjestettävä terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitetun kiireellisen hoidon lisäksi välttämättömiksi arvioidut terveydenhuollon palvelut hyvinvointialueen alueella sijaitsevassa kunnassa oleskelevalle:

1) henkilölle, jolla ei ole ulkomaalaislaissa, kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijöinä työskentelyä varten annetussa laissa, kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä annetussa laissa tai kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä tutkimuksen, opiskelun, työharjoittelun ja vapaaehtoistoiminnan perusteella annetussa laissa tarkoitettua oleskelulupaa;

2) henkilölle, joka oleskelee Suomessa 1 kohdassa mainituissa laeissa tarkoitetun tilapäisen oleskeluluvan nojalla mutta, jolla ei ole kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitettua kotikuntaa Suomessa tai jota ei tämän lain 56 §:n nojalla rinnasteta hyvinvointialueen asukkaaseen;

3) Euroopan unionin jäsenvaltion, Islannin, Liechtensteinin, Norjan ja Sveitsin kansalaiselle, joka ei ole vakuutettu toisessa valtiossa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 1 artiklan c alakohdan mukaisesti tai jolla ei ole kotikuntalaissa tarkoitettua kotikuntaa Suomessa, sekä tällaisen henkilön perheenjäsenelle.

Järjestämislain 56 a §:n 2 momentin mukaan terveydenhuollon palvelujen välttämättömyyttä arvioitaessa on otettava huomioon palveluihin hakeutuneen henkilön Suomessa oleskelun kesto. Näin järjestämislain 56 a §:n soveltamisalan piiristä lähtökohtaisesti rajautuvat pois henkilöt, jotka oleskelevat maassa ainoastaan lyhytaikaisesti esimerkiksi turistimatkalla.

Lain 56 a §:n 3 momentin mukaan jos 1 momentissa tarkoitettu henkilö on alaikäinen, hänelle on järjestettävä terveydenhuollon palvelut samassa laajuudessa kuin hyvinvointialueen asukkaalle. Lain 56 a §:n 4 momentin mukaan pykälää ei sovelleta, jos henkilölle on annettava terveydenhuollon palveluja kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta sekä ihmiskaupan uhrin tunnistamisesta ja auttamisesta annetun lain (746/2011, jatkossa vastaanottolaki ) tai muun lain taikka Euroopan unionin lainsäädännön tai kansainvälisen sopimuksen perusteella. Pykälää ei myöskään sovelleta, jos henkilö on matkustanut Suomeen ilmeisenä tarkoituksenaan saada terveydenhuollon palveluita Suomessa oleskelunsa aikana.

Henkilön oleskelun laillisuus ratkaistaan ulkomaalaislainsäädännön nojalla, jota käsitellään tarkemmin jaksossa 2.1.2. Vaikka henkilö oleskelisi Suomessa laittomasti, on hänellä nykyisen lainsäädännön perustella oikeus saada kiireellisen hoidon lisäksi välttämätöntä kiireetöntä hoitoa. Välttämätön hoito ja välttämätön kiireetön hoito tarkoittavat lääketieteellisesti samaa asiaa.

Välttämättömällä kiireettömällä hoidolla tarkoitetaan hoitoa, joka ei ole kiireellistä hoitoa, mutta jonka hoitamatta jättäminen voi aiheuttaa terveyshaittaa ja lisätä tarvetta kiireelliseen hoitoon. Välttämättömän kiireettömän hoidon arviota ja hoitoa voidaan siirtää jonkin verran ilman sairauden merkittävää pahentumista tai vamman vaikeutumista. Sen sijaan kiireellisen hoidon edellyttämä arvio ja hoito on annettava saman tien. Välttämättömään kiireettömään hoitoon kuuluvia palveluita ei ole mahdollista listata tyhjentävästi, sillä tilanteet edellyttävät tapauskohtaista arviointia. Välttämätöntä kiireetöntä hoitoa käsitellään tarkemmin säännöskohtaisissa perusteluissa jaksossa 7.1.

Henkilöltä, joka saa järjestämislain 56 a §:n nojalla terveydenhuollon palveluja, voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 13 §:n mukaisesti tietyin tartuntatauteihin liittyvin poikkeuksin periä enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen maksu, jollei Suomea sitovasta kansainvälisestä sopimuksesta tai Euroopan unionin lainsäädännöstä muuta johdu. Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 20 §:n mukaan hyvinvointialueille, Helsingin kaupungille ja HUS-yhtymälle korvataan kustannukset valtion varoista, jos kustannuksia ei saada perittyä. Edellytyksenä on, että kustannuksia on ensin yritetty periä henkilöltä itseltään tai muulta taholta. Näissä tilanteissa valtion kustannusvastuu on toissijainen. Korvauksen piirissä olevat kustannukset voidaan kuitenkin jättää perimättä henkilöltä itseltään, jos on selvää, ettei hänellä olisi taloudellisia edellytyksiä suoriutua maksusta. Kustannukset korvataan asiakasmaksun ylittävältä osuudelta.

2.1.2Oleskeluoikeus

Henkilön oleskelun laillisuus ratkaistaan ulkomaalaislainsäädännön perusteella. Suomessa laittomasti oleskelevat voivat olla esimerkiksi kansainvälistä suojelua Suomesta hakeneita ihmisiä, jotka ovat jääneet maahan saatuaan kielteisen päätöksen, taikka turistiviisumin tai oleskeluluvan nojalla maahan saapuneita henkilöitä, joiden viisumin voimassaolo on loppunut tai oleskelulupa päättynyt. Lisäksi Suomessa voi oleskella laittomasti henkilöitä, jotka ovat alun perin ylittäneet Suomen rajan hakematta kuitenkaan vaadittua viisumia tai oleskelulupaa taikka kansainvälistä suojelua. Laittomasti maassa olevien joukossa voi olla myös lapsia esimerkiksi perhesuhteiden kautta.

Ulkomaalaisen oleskelun laillisuudesta säädetään ulkomaalaislain (301/2004) 40 §:ssä. Oleskelua, joka ei 40 §:n mukaan ole laillista, voidaan pitää laittomana. Laillista oleskelua on ensinnäkin Suomen viranomaisen myöntämällä oleskeluluvalla tai pitkäaikaisella viisumilla tapahtuva oleskelu. Oleskeluluvalla oleskelu on yksi laillisen oleskelun perustilanne. Jos ulkomaalainen tulee valtiosta, jonka kansalaiselta ei edellytetä oleskelulupaa tai viisumia taikka hänellä on viisumi tai toisen Schengen-valtion myöntämä oleskelulupa tai pitkäaikainen viisumi, oleskelu on laillista kolmen kuukauden ajan. Ihmiskaupan uhri tai laittomasti hyväksikäyttöä osoittavissa työolosuhteissa työskennellyt ulkomaalainen saa oleskella laillisesti hänelle myönnetyn harkinta-ajan, jonka aikana hänen tulee päättää, tekeekö viranomaisten kanssa yhteistyötä ihmiskaupasta tai työolosuhteisiin liittyvästä mahdollisesta rikoksesta epäiltyjen kiinni saamiseksi. Lisäksi säännöksessä säädetään Pohjois-Atlantin sopimukseen ja puolustusyhteistyöstä Suomen tasavallan hallituksen ja Amerikan Yhdysvaltojen hallituksen välillä tehtyyn sopimukseen liittyvien tiettyjen henkilöjoukkojen laillisesta oleskelusta.

Ulkomaalaislain 40 §:n 3 momentin mukaan ulkomaalainen, joka jättäessään oleskelulupahakemuksen oleskelee maassa laillisesti 1 momentissa säädetyn mukaisesti, saa laillisesti oleskella maassa, kunnes kyseiseen hakemukseen on tehty päätös.

Ulkomaalaislain 3 §:ään on lailla 147/2025 lisätty uusi 27 kohta, jossa määritellään laiton oleskelu paluudirektiivin vastaavaa määritelmää mukaillen. Kyse on kolmansien maiden kansalaisten eli muiden ulkomaalaisten kuin unionin kansalaisten laittomasta oleskelusta Suomessa. Laittomalla oleskelulla tarkoitetaan sellaisen kolmannen maan kansalaisen maassa oleskelua, joka ei täytä tai ei enää täytä Schengenin rajasäännöstössä säädettyjä maahantulon edellytyksiä tai ulkomaalaislaissa säädettyjä maahantulon tai maassa oleskelun edellytyksiä.

Edellä mainitulla ulkomaalaislain muutoksella lain 40 §:n 3 momenttia on myös täsmennetty siltä osin, että hakijan tulee oleskella maassa laillisesti jättäessään oleskelulupahakemuksen, jotta oleskelulupahakemuksen tekeminen antaisi hänelle oikeuden laillisesti odottaa kyseisen hakemuksen käsittelyä Suomessa. Pykälään on lisätty uudet 4 ja 5 momentit, joilla täsmennetään kansainvälistä suojelua hakevan oikeutta oleskella laillisesti maassa, kunnes hakemukseen on tehty päätös, sekä oleskeluoikeutta tilanteissa, joissa ulkomaalaiselle on tehty maastapoistamispäätös. Ulkomaalaislakiin tehdyt muutokset täyttävät aiempaa paremmin vaatimuksen lainsäädännön täsmällisyydestä ja tarkkarajaisuudesta ulkomaalaisen oikeuksiin ja velvollisuuksiin oleellisesti vaikuttavassa asiassa (ks. esim. HE 143/2024 vp , s. 72). Siten ne myös korostavat laillisen ja laittoman oleskelun välistä eroa.

Unionin kansalaisilla on kansalaisuuden myötä perustamissopimuksessa turvattu oikeus liikkua ja oleskella jäsenvaltioiden alueella. Ulkomaalaislain unionin kansalaisten oleskeluoikeutta koskeva sääntely perustuu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviin 2004/38/EY, annettu 29 päivänä huhtikuuta 2004, Euroopan unionin kansalaisten ja heidän perheenjäsentensä oikeudesta liikkua ja oleskella vapaasti jäsenvaltioiden alueella (nk. vapaan liikkuvuuden direktiivi ). Unionin kansalaisuus antaa jokaiselle unionin kansalaiselle henkilökohtaisen perusoikeuden liikkua ja oleskella vapaasti jäsenvaltioiden alueella perussopimuksissa ja niiden soveltamiseksi toteutetuissa toimenpiteissä asetetuin rajoituksin ja ehdoin. Henkilöiden vapaa liikkuvuus on yksi sisämarkkinoiden perusvapauksista, ja se on vahvistettu Euroopan unionin perusoikeuskirjan 45 artiklassa. Direktiivin tavoitteena on tehostaa kyseistä oikeutta ja helpottaa sen käyttämistä. Unionin tuomioistuin on käytännössään katsonut, että koska henkilöiden vapaa liikkuvuus kuuluu unionin perusteisiin, niitä oikeussääntöjä, joilla se annetaan, on tulkittava laajasti, kun taas siihen kohdistuvia poikkeuksia on päinvastoin tulkittava suppeasti (ks. mm. tuomio 3.6.1986, Kempf, 139/85, 13 kohta ja tuomio 10.7.2008, Jipa, C‑33/07, 23 kohta).

Unionin kansalaisen ja häneen rinnastettavan enintään kolme kuukautta kestävä oleskelu edellyttää, että hänellä on voimassa oleva henkilötodistus tai passi. Unionin kansalainen saa oleskella Suomessa yli kolmen kuukauden ajan, jos hän täyttää jonkin ulkomaalaislain 158 a §:n 1 momentissa säädetyistä edellytyksistä. Unionin kansalaisen perheenjäsenellä, joka ei itse ole unionin kansalainen, mutta joka tulee Suomeen toisesta jäsenvaltiosta siirtyvän unionin kansalaisen perheenjäsenensä mukana tai seuraa häntä myöhemmin, on vastaavasti oleskeluoikeus, jos unionin kansalainen täyttää laissa säädetyt edellytykset. Direktiivissä tarkoitettuja perheenjäseniä ovat vain vapaata liikkuvuutta hyödyntäneiden unionin kansalaisten perheenjäsenet. Suomen kansalaisen perheenjäsen ei siten lähtökohtaisesti ole tässä merkityksessä unionin kansalaisen perheenjäsen, ellei Suomen kansalainen ole käyttänyt vapaan liikkuvuuden direktiivin mukaista liikkumisoikeuttaan asettumalla toiseen jäsenvaltioon (ulkomaalaislain 153 § 4 mom.). Oleskelun kestäessä yli kolme kuukautta jäsenvaltio voi vapaan liikkuvuuden direktiivin mukaisesti edellyttää, että henkilö rekisteröi oleskeluoikeutensa. Suomessa unionin kansalaisen on ulkomaalaislain mukaan rekisteröitävä oleskelunsa, jos hän oleskelee Suomessa yli kolme kuukautta. Unionin kansalaisen perheenjäsenen, joka ei itse ole unionin kansalainen, on haettava perheenjäsenen oleskelukorttia. Rekisteröinti ei kuitenkaan perusta oikeutta oleskeluun, vaan on valvonnallinen toimenpide. Unionin oikeuden kannalta rekisteröinti ei ole pakollinen menettely, eikä rekisteröimiseen liity oikeusvaikutuksia.

2.1.3Terveydentilan vaikutus oleskeluoikeuden myöntämisen edellytyksiin

Yksinomaan se, että terveydenhuollon taso on korkeampi Suomessa kuin ulkomaalaisen kotimaassa tai pysyvässä asuinmaassa, ei ole peruste myöntää oleskelulupaa. Ulkomaalaisen terveydentila voi kuitenkin tietyissä tilanteissa tulla arvioitavaksi myös oleskelulupaharkinnassa. Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on oikeuskäytännössään todennut, että vaikka valtioilla on oikeus päättää ulkomaalaisten maahantulosta, oleskelusta ja maasta poistamisesta, maasta poistaminen voi joissain erittäin poikkeuksellisissa tilanteissa johtaa Euroopan neuvoston jäsenvaltioiden tekemän yleissopimuksen ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi (SopS 19/1990, jäljempänä Euroopan ihmisoikeussopimus )) 3 artiklan loukkaukseen (D. v. Yhdistynyt kuningaskunta, 2.5.1997, N. v. Yhdistynyt kuningaskunta, 27.5.2008). Artiklassa kielletään kidutus ja epäinhimillinen tai halventava kohtelu tai rangaistus. Ratkaisussaan Paposhvili v. Belgia, 13.12.2016, tuomioistuin katsoi, että välittömään kuolemanvaaraan johtavien tilanteiden lisäksi tällainen poikkeuksellinen tilanne voi olla käsillä myös, jos asiassa on esitetty merkittäviä perusteita uskoa, että ulkomaalainen olisi asianmukaisen hoidon tai hoitoon pääsyn puuttumisen vuoksi vastaanottavassa valtiossa todellisessa vaarassa altistua vakavalle, nopealle ja peruuttamattomalle terveydentilan heikkenemiselle, joka aiheuttaisi voimakasta kärsimystä tai elinajanodotteen merkittävää lyhenemistä (tuomion kohdat 177, 178 ja 183).

Ulkomaalaislain 147 §:n mukaan ketään ei saa käännyttää, karkottaa tai pääsyn epäämisen seurauksena palauttaa alueelle, jolla hän voi joutua kuolemanrangaistuksen, kidutuksen, vainon tai muun ihmisarvoa loukkaavan kohtelun kohteeksi, eikä alueelle, jolta hänet voitaisiin lähettää sellaiselle alueelle. Tämä niin sanottu palautuskiellon periaate on turvattu myös Suomen perustuslain (731/1999) 9 §:n 4 momentissa ja useissa kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa. Euroopan ihmisoikeussopimuksen 3 artiklan loukkaus merkitsisi käytännössä myös palautuskiellon rikkomista. Palautuskielto on ehdoton. Tilanne, jossa ulkomaalaiselle ei myönnettäisi oleskelulupaa eikä häntä myöskään olisi mahdollista poistaa maasta, on vastoin ulkomaalaisten Suomessa oleskelua koskevan sääntelyn systematiikkaa ja yleisperiaatteita (Ks. mm. KHO:2020:165). Mikäli yksittäisessä tilanteessa on perusteltua arvioida, että henkilön maasta poistaminen johtaisi palautuskiellon vastaiseen tilanteeseen, asia on otettava huomioon myös oleskelulupaharkinnassa.

Ulkomaalaislain 52 §:n mukaan Suomessa olevalle ulkomaalaiselle myönnetään jatkuva oleskelulupa, jos oleskeluluvan epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta hänen terveydentilansa, Suomeen syntyneiden siteiden tai muun yksilöllisen inhimillisen syyn vuoksi, kun erityisesti otetaan huomioon olosuhteet, joihin hän joutuisi kotimaassaan, tai hänen haavoittuva asemansa.

Säännöksen soveltaminen on aina tapaussidonnaista ja harkinnassa huomioidaan hakijan yksilölliset olosuhteet kokonaisuutena. Oleskeluluvan myöntämisen perusteena terveydentilan vuoksi 52 §:n nojalla voisi olla se, että ulkomaalaisen olisi mahdotonta saada välttämätöntä hoitoa kotimaassaan. Hoidon alhaisen tason tai saatavuuden täytyisi haitata vakavasti terveyttä. Edellytyksenä olisi, että olosuhteet alkuperämaassa olisivat kokonaisuudessaan paluun jälkeen sellaiset, että palaaminen lyhentäisi elinaikaa tai aiheuttaisi huomattavaa ruumiillista tai henkistä kärsimystä. Se, että terveydenhoidon saaminen jossain maassa on kallista ja ulkomaalainen on varaton, ei riitä oleskeluluvan myöntämiseen. Yksittäisessä tapauksessa on lisäksi oltava muita seikkoja, jotka tekevät kotimaahan palaamisen inhimillisesti katsoen poissuljetuksi vaihtoehdoksi. Kyseessä voisi olla esimerkiksi haavoittuvassa asemassa oleva lapsi, vanhus tai yksinhuoltaja ja kyseessä oleva maa olisi sellainen, että pitkähkön Suomessa oleskelun jälkeen ei voitaisi vaatia kotimaahan palaamista kaikki asiaan vaikuttavat seikat huomioon ottaen ( HE 28/2003 vp , s. 151/II).

Jos hakijan terveydentila aiheuttaa tilapäisen esteen palaamiselle, myös tilapäisen oleskeluluvan myöntäminen maasta poistumisen estymisen perusteella voi tulla harkittavaksi. Ulkomaalaislain 51 §:n mukaan Suomessa olevalle ulkomaalaiselle myönnetään tilapäinen oleskelulupa, jos häntä ei tilapäisestä terveydellisestä syystä voida palauttaa kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa. Tätä oleskelulupatyyppiä voidaan soveltaa tilanteissa, joissa ulkomaalaisen on sinänsä mahdollista saada hoitoa kotimaassaan tai pysyvässä asuinmaassaan, mutta palaaminen ei ole terveydentilasta johtuvista syistä juuri kyseisellä hetkellä mahdollista. Tilapäisellä terveydellisellä syyllä voidaan tarkoittaa esimerkiksi tilannetta, jossa hoito on kesken ja paluu kesken hoidon viivästyttäisi hoidon toteuttamista.

Ulkomaalaisella on oikeus ja mahdollisuus saattaa oleskeluoikeuden myöntämisen edellytykset terveydentilansa perusteella tutkittavaksi. Kuten edellä on kattavasti todettu, terveydentila tulee viran puolesta huomioida kolmannen maan kansalaisen oleskelulupaa ratkaistaessa useasta eri näkökulmasta. Näin ollen, mikäli henkilö oleskelee Suomessa ilman vaadittavaa oleskeluoikeutta, on lähdettävä siitä oletuksesta, että hänen on mahdollista palata kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa ja saada siellä tarvitsemaansa hoitoa.

2.1.4Paluuvelvoite ja paluudirektiivi

Kansainvälisen oikeuden voimassa oleva pääsääntö on, että ulkomaalaisilla ei ole yleisesti oikeutta asettua toiseen maahan. Tämä periaate on lähtökohtana myös perustuslain 9 §:n 4 momentin säännökselle, jonka mukaan ulkomaalaisen oikeudesta tulla Suomeen ja oleskella maassa säädetään lailla ( HE 309/1993 vp , s. 52/I).

Toimivan maahanmuuttopolitiikan edellytys on, että ne henkilöt, jotka eivät täytä laillisen oleskelun edellytyksiä, palaavat tai palautetaan. Henkilön, jolla ei ole oleskeluoikeutta Suomessa, edellytetään poistuvan maasta. Vapaaehtoinen paluu on ensisijainen vaihtoehto maasta poistumiseksi. Jokaisella valtiolla on velvollisuus ottaa vastaan omat kansalaisensa. Keskeinen haaste on tiettyjen kolmansien maiden riittämätön yhteistyö palautuksissa. Nämä haasteet koskevat kuitenkin vain viranomaistoimin palautettavia. Kielteisen oleskelulupapäätöksen saanut henkilö voi halutessaan palata itse kotimaahansa. Vapaaehtoisen paluun toimivuuden kannalta on kuitenkin tärkeää, että tarvittaessa henkilö pystytään poistamaan maasta viranomaistoimin.

EU:n paluudirektiivi velvoittaa jäsenvaltioita tekemään palauttamispäätöksen sen alueella laittomasti oleskelevista kolmansien maiden kansalaisista. Direktiivin johdanto-osion 8. perustelukappaleen mukaan jäsenvaltioilla on tunnustetusti oikeus palauttaa laittomasti oleskelevat kolmansien maiden kansalaiset, edellyttäen, että käytössä ovat oikeudenmukaiset ja tehokkaat turvapaikkajärjestelmät, joissa palauttamiskiellon periaatetta noudatetaan täysimääräisesti.

Paluudirektiivin 14 artiklassa säädetään ennen palauttamista sovellettavista suojalausekkeista. Artiklan 1 kohdan b alakohdan mukaan jäsenvaltioiden on varmistettava, että kolmansien maiden kansalaisille tarjotaan mahdollisuuksien mukaan kiireellistä terveydenhoitoa ja välttämätöntä sairaanhoitoa direktiivin 7 artiklan mukaisesti myönnetyn vapaaehtoisen paluun ajan kuluessa sekä aikoina, jolloin maastapoistamista on lykätty direktiivin 9 artiklan mukaisesti.

Direktiivissä käytetyn ilmauksen ”mahdollisuuksien mukaan” voi tulkita jättävän asiassa jäsenvaltiolle harkinnanvaraa.

Laittoman maahantulon ja maassa oleskelun vastaisessa toimintaohjelmassa vuosille 2021–2024 korostetaan toimivan paluu- ja palautusjärjestelmän merkitystä ensisijaisena keinona torjua luvatonta maassa oleskelua ja sen myötä ehkäistä niin sanotun varjoyhteiskunnan syntymistä.

2.1.5Laittomasti maassa oleskelevien henkilöiden lukumäärä Suomessa

Suomessa laittomasti oleskelevien henkilöiden kokonaismäärää on erittäin haastavaa arvioida ja määrä muuttuu jatkuvasti. Schengen-järjestelmään liittyneiden valtioiden välisten rajatarkastusten poistamisen vuoksi valtioiden välillä on myös helpompaa matkustaa ilman vaadittuja matkustusasiakirjoja, jolloin henkilöt voivat usein myös vaihtaa olinpaikkaansa. Pääosin arviot henkilöiden lukumäärästä perustuvat eri viranomaisilta tai kolmannen sektorin toimijoilta saatuihin epäsuoriin tietoihin. Koska henkilöpiirin määritelmä ei ole vakiintunut Suomessa, arviot henkilöiden määristä vaihtelevat myös eri toimijoiden kesken.

Poliisin tilastojen mukaan vuonna 2024 sisämaassa ja sisärajoilla havaittiin kaikkiaan 3138 säännösten vastaiseen maassa oleskeluun liittyvää tapausta (kolmansien maiden kansalaiset). Tämä on lähes saman verran kuin vuonna 2023, jolloin määrä oli korkein vuonna 2018 alkaneen tilastoinnin aikana. Vuonna 2022 vastaava luku oli yhteensä noin 2100.

Maahanmuuttoviraston ulkomaalaisasioiden asiankäsittelyjärjestelmästä (UMA) saatavien tilastojen mukaan sellaisten lainvoimaisen maastapoistamispäätöksen saaneiden kolmansien maiden kansalaisten määrä, joiden maasta poistumisesta, uudesta hakemuksesta tai myönteisestä oleskeluoikeutta koskevasta päätöksestä ei ole järjestelmään kirjattua tietoa, oli vuoden 2024 lopussa noin 2 300 henkilöä. Luku on suuntaa antava. Ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että osa henkilöistä olisi esimerkiksi poistunut maasta ilman, että poistuminen olisi tullut viranomaisten tietoon. Luku ei luonnollisesti kata myöskään sellaisia henkilöitä, joiden maassa oleskelun edellytykset eivät ole tulleet viranomaisten arvioitaviksi.

Laittomasti maassa oleskelevat henkilöt haluavat useimmiten kiinniottamisen ja maasta poistamisen uhan takia pysytellä erillään tilanteista, joissa heidän oleskelunsa tulisi viranomaisten tietoon. Siten laittomasti maassa oleskelevien lukumäärän on arvioitava olevan jonkin verran edellä kuvattuja poliisista ja Maahanmuuttovirastosta saatuja lukuja suurempi. Tämän vuoksi voidaan arvioida, että laittomasti maassa oleskelevia kolmannen maan kansalaisia olisi Suomessa tällä hetkellä enintään noin 3 000–4 000 henkilöä.

Suuri osa pitkään maassa laittomasti oleskelleista on saapunut Suomeen turvapaikanhakijoina, monet vuosina 2015–2016. Heidän oleskelunsa luonne on voinut muuttua useita kertoja maassa oleskelun aikana: turvapaikanhakijoina heidän oleskelunsa on laillista, mutta kielteisen päätöksen ja täytäntöönpanokelpoisen maastapoistamispäätöksen jälkeen oleskelu muuttuu laittomaksi.

Kielteisten turvapaikkapäätösten lukumäärä on ollut laskusuuntainen muutaman viime vuoden aikana ja vuosittainen määrä on jäänyt 700–900 päätöksen tasolle. Samoin uusintahakemusten määrät ovat laskeneet, mikä voinee viitata siihen, että maassa oleskelee aiempaa vähemmän sellaisia henkilöitä, jotka ovat saapuneet turvapaikanhakijoina, saaneet kielteisen päätöksen ja pyrkivät laillistamaan oleskelunsa hakemalla uudelleen turvapaikkaa. Maahanmuuttovirastolta saatujen tietojen mukaan 19.11.2024 uusintahakemukseen päätöstä odotti vastaanottojärjestelmässä hieman alle 900 henkilöä. Vastaanottokeskuksissa oli tuolloin kirjoilla hieman yli 400 henkilöä, joilla viimeisimpään turvapaikka-asiaan tehty kielteinen päätös oli lainvoimainen. Maahanmuuttoviraston tietojen mukaan poliisi teki vuonna 2023 yhteensä 249 ilmoitusta palveluiden lakkaamisesta kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta sekä ihmiskaupan uhrin tunnistamisesta ja auttamisesta annetun lain 14 a §:n perusteella. Vuonna 2024 ilmoituksia on syyskuun loppuun mennessä tehty 104. Kyseisen säännöksen mukaan vastaanottopalvelut lakkaavat sellaiselta turvapaikanhakijalta, jonka osalta poliisi ilmoittaa vastaanottokeskukselle, että se ei pysty poistamaan henkilöä maasta. Ilmoituksen jälkeen henkilön palvelut lakkaavat viimeistään 30 päivän kuluttua, ellei hän ole hakeutunut avustettuun vapaaehtoiseen paluuseen.

2.1.6Laittomasti maassa oleskelevien terveydentila

2.1.7Laittoman oleskelun torjumiseen sekä paluiden ja palautusten tehostamiseen tähtäävät toimenpiteet sisäministeriön hallinnonalalla

Palautusten tehostamiseksi on kuluvalla hallituskaudella valmisteltu ja toteutettu lukuisia operatiivisen tason toimenpiteitä ja lakimuutoksia. Sisäministeriö asetti 31.10.2024 hankkeen SM035:00/2024, jossa kehitetään maasta poistamista koskevaa sääntelyä. Eduskunnan käsiteltävänä olevassa hallituksen esityksessä HE 10/2025 vp esitetään myös lakimuutoksia, joilla mahdollistettaisiin karkottamispäätöksen nykyistä nopeampi täytäntöönpano kansainvälistä suojelua koskevissa asioissa. Perusteettomiksi katsottujen turvapaikkahakemusten käsittely jo rajalla mahdollistettiin ulkomaalaislain muutoksella 426/2024. Toimenpiteillä tavoitellaan osin myös sitä, että maassa laittomasti oleskelevien henkilöiden määrä vähenisi, kun henkilöt, joiden oleskelun jatkamisen edellytykset eivät täyty, poistuvat maasta aiempaa nopeammin.

Laittomaan oleskeluun on pyritty vaikuttamaan muun muassa lailla 472/2024, jossa vahvistettiin oleskelulupasääntelyä koskevat muutokset, joiden myötä oleskeluluvan epäämisen perusteita maahantulosäännösten kiertämisen johdosta uudistettiin ja täsmennettiin. Jatkossa oleskelulupaa ei lähtökohtaisesti myönnetä, jos hakija on esimerkiksi oleskellut maassa ilman oleskeluoikeutta ennen oleskelulupahakemuksen jättämistä tai jättänyt noudattamatta maasta poistamista koskevaa päätöstä, ellei käsillä ole erityisiä kohtuusperusteita, joiden vuoksi oleskelulupa tulisi kuitenkin myöntää. Ehdotetuilla säännöksillä tehdään selväksi, että moitittava käyttäytyminen lakia rikkomalla tai viranomaisten päätöksiä noudattamatta jättäen ei ole eduksi oleskelun laillistamisen näkökulmasta. Kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneelle ei myöskään myönnettäisi oleskelulupaa työnteon, elinkeinonharjoittamisen tai opiskelun perusteella, jos hän ei ole poistunut kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa ennen oleskeluluvan hakemista. Tavoitteena on muun muassa kannustaa vapaaehtoiseen paluuseen lähettämällä signaali siitä, että oleskelun laillistaminen on helpompaa, jos hakija noudattaa viranomaispäätöksiä, poistuu maasta kielteisen päätöksen saatuaan ja hakee oleskelulupaa ulkomailta käsin. Toivottava vaikutus olisi myös, että Suomeen ei tultaisi hakemaan turvapaikkaa sillä tarkoituksella, että voisi siirtyä töihin tai opiskelemaan. Lain säätämiseen johtaneen esityksen lausuntopalautteessa esitettiin näkemyksiä, joiden mukaan esitetty muutos voisi johtaa myös laittomasti oleskelevien määrän lisääntymiseen. Esitöiden mukaan konkreettisia vaikutuksia laittomasti oleskelevien määrään on vaikeaa arvioida, koska kokonaisuuteen vaikuttaa niin moni erilainen tekijä, mutta myös järjestelmän ymmärrettävyys ja johdonmukaisuus voi vaikuttaa ulkomaalaisen omaan päätökseen poistua maasta. Kun on selvää, että turvapaikkamenettelyn jälkeen maasta on lähtökohtaisesti poistuttava, tämä voi vaikuttaa ulkomaalaisen suhtautumiseen paluuseen ( HE 26/2024 vp , s. 34).

Vastaanottorahan väliaikaista pienentämistä (laki 466/2024) koskevilla muutoksilla pyritään muun muassa siihen, että henkilö siirtyy mahdollisimman pian joko kuntaan tai palaa takaisin lähtömaahansa. Tämän kautta tavoitellaan turvapaikkaprosessin lyhentämistä ja paluiden tehostamista. Rajamenettelyn käyttöönotto (laki 426/2024) mahdollistaa perusteettomiksi katsottujen hakemusten käsittelyn jo rajalla. Samassa yhteydessä laajennettiin myös turvapaikkahakemusten nopeutetun menettelyn käyttöalaa, mikä osaltaan vaikuttaa siihen, että uusintahakemukseen annetun kielteisen päätöksen yhteydessä tehty maastapoistamispäätös on monissa tilanteissa mahdollista panna täytäntöön aiempaa nopeammin.

Lailla 147/2025 tehdyillä säilöönottoa ja maahantulokieltoa koskevilla ulkomaalaislain muutoksilla pyritään säilöönoton tehokkaampaan käyttöön maassa laittomasti oleskelevien henkilöiden palautusten tehostamiseksi. Tavoitteena on myös edistää yleisen järjestyksen ja yleisen turvallisuuden sekä kansallisen turvallisuuden turvaamista yhteiskunnassa ja antaa viranomaisille paremmat mahdollisuudet ehkäistä ja torjua laitonta maahantuloa ja maassa oleskelua. Lakiin lisättiin myös ulkomaalaiselle velvollisuus tehdä yhteistyötä maastapoistamismenettelyn kaikissa vaiheissa. Lisäksi kyseessä olevan lakimuutoksen myötä ulkomaalaislaissa määritellään laiton oleskelu.

Lain 147/2025 säätämiseen johtaneessa hallituksen esityksessä 143/2024 vp on arvioitu hallituskauden aikana toteutettujen samaan asiakokonaisuuteen liittyvien hankkeiden yhteisvaikutuksia. Esityksen mukaan paluiden ja palautusten tehostaminen voisi tarkoittaa myös ihmiskauppatapausten ja niiden riskin vähenemistä, koska tapaukset, joissa laittomasti maassa oleskelevat henkilöt joutuvat eritasoisen hyväksikäytön kohteeksi, vähenisivät. Jos eri esitysten yhteisvaikutukset johtaisivat kuitenkin siihen, että henkilöt tavoitteiden vastaisesti jäisivät maahan laittomasti ja pyrkisivät välttelemään maasta poistamista, esityksessä arvioitiin, että hyväksikäytön riskit voisivat puolestaan kasvaa ( HE 143/2024 vp , s. 46–47).

4.2.1Vaikutukset laittomaan oleskeluun ja yhteisvaikutukset muiden hankkeiden kanssa

Esitetty lakimuutos on osa hallitusohjelman tavoitteiden mukaista kokonaisuutta, jonka yhteisvaikutuksella pyritään antamaan selkeä viesti siitä, että jääminen maahan laittomasti ei ole hyväksyttävää. Ensisijaisesti henkilön, jolla ei ole oleskeluoikeutta, tulisi poistua maasta vapaaehtoisesti ja itsenäisesti – myös terveyspalveluja tarvitessaan. Toimiva ja tehokas paluu- ja palautusjärjestelmä on ensisijainen keino torjua laitonta oleskelua.

Tässä esityksessä ehdotetuilla muutoksilla pyritään osaltaan vaikuttamaan siihen veto- ja työntötekijöiden kokonaisuuteen, joka on muuttoliikeratkaisuiden taustalla. Tavoitteena on, että ne henkilöt, jotka jo ovat Suomessa mutta joilla ei ole edellytyksiä lailliselle oleskelulle, poistuisivat maasta ripeämmin. On sinänsä hankalaa arvioida, mikä itsenäinen vaikutus terveyspalveluiden laajuudella on henkilön valintaan pysyä maassa tai poistua sieltä. Voidaan kuitenkin arvioida, että terveydenhuolto on osa sitä olosuhteiden kokonaisuutta, joka vaikuttaa yksittäisen henkilön tekemään arvioon siitä, onko laittoman oleskelun jatkaminen houkuttelevampi vaihtoehto kuin paluuvelvoitteen noudattaminen. Esitetyn muutoksen voidaan siten arvioida vaikuttavan sekä itsenäisesti yhtenä osatekijänä että erityisesti yhdessä muiden veto- ja työntötekijöihin vaikuttavien poliittisten ratkaisujen sekä laittomaan oleskeluun puuttumiseen ja paluiden ja palautusten tehostamiseen tähtäävien jaksossa 2 kuvattujen toimenpiteiden kanssa paluuta koskeviin valintoihin. Esityksen voidaan arvioida heikentävän Suomen houkuttelevuutta maahan jäämisen kannalta tilanteissa, joissa henkilöllä ei ole oleskeluoikeutta.

Laittomasti maassa oleskelevat henkilöt ovat saattaneet saapua Suomeen eri keinoin. Osa heistä ei ole välttämättä hakenut Suomesta mitään oleskeluoikeutta eikä heidän oleskelunsa Suomessa ole muutoinkaan tullut maahanmuutto- tai ulkomaalaisvalvontaviranomaisten tietoon. He eivät näin ollen ole palautustoimenpiteiden, mutta eivät myöskään muiden paluuseen kannustavien toimenpiteiden kuten paluuneuvonnan piirissä. Myös tällaisille ulkomaalaisille on olennaista viestiä paluuvelvoitteesta ja siitä, että oleskelua Suomessa ei tulisi jatkaa, jos edellytyksiä lailliselle oleskelulle ei ole.

Ehdotuksen mukaan laittomasti oleskelevalle olisi annettava hänen ymmärtämällään kielellä riittävä ohjaus ja neuvonta siitä, mitkä hänen oikeutensa julkisiin terveyspalveluihin ovat Suomessa. Kyse ei ole hyvinvointialueille säädettävästä uudesta tehtävästä, vaan tämä tulisi toteuttaa terveydenhuollossa osana tavanomaista hoidon tarpeen arviointia ja hoitosuhdetta, kuten muun muassa potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992, jatkossa potilaslaki ) potilaan tiedonsaantioikeudesta säädetyn mukaisesti edellytetään. Henkilöä olisi myös informoitava, että kiireettömiin jatkotutkimuksiin ja -hoitoon hänen tulisi hakeutua kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa taikka itsemaksavana yksityissektorin palveluihin. Tämä olisi omiaan lisäämään kohderyhmän keskuudessa tietoisuutta siitä, että maahan jääminen ilman laissa edellytettyä oleskeluoikeutta ei ole sallittavaa. Vaikutuksia tiettyyn henkilöryhmään on vaikeaa arvioida, mutta tietoisuuden lisäämisen voidaan arvioida vaikuttavan paluuhalukkuuteen. Esityksessä ei ehdoteta esimerkiksi tietojenvaihtoa viranomaisten välillä, joten ulkomaalainen voi hakea terveydenhoitoa ilman pelkoa siitä, että häneen kohdistettaisiin sen seurauksena palautustoimenpiteitä.

4.2.2Ihmisiin kohdistuvat vaikutukset

Vaikutukset perus- ja ihmisoikeuksien toteutumiseen

Perustuslakivaliokunta on pitänyt tärkeänä, että siltä osin kuin Euroopan unionin lainsäädäntö edellyttää kansallista sääntelyä tai mahdollistaa sen, tätä kansallista liikkumavaraa käytettäessä otetaan huomioon perus- ja ihmisoikeuksista seuraavat vaatimukset (PeVL 1/2018 vp ja PeVL 25/2005 vp). Perustuslakivaliokunta on korostanut erityisesti perustoimeentulon turvan yhteydessä sosiaalisten perusoikeuksien yksilöllistä luonnetta. Valiokunnan mukaan perusoikeuksien yksilökohtaisuudesta johtuu, että vaikutusarvioiden laadinnassa erityistä huomiota on syytä kiinnittää niihin tapauksiin, joiden kohdalla negatiiviset vaikutukset ovat suurimmillaan tapausten mahdollisesta vähäisestä määrästä huolimatta (PeVL 51/2017 vp, s. 3–4).

Esityksen lähtökohta on, että henkilön, jolla ei ole oikeutta oleskella Suomessa, on poistuttava maasta ja haettava tarvitsemaansa terveydenhoitoa kotimaastaan tai pysyvästä asuinmaastaan. Jaksossa 2.1.3. on kuvattu sitä, miten terveydentila otetaan huomioon oleskelulupaharkinnassa ja millä edellytyksillä ulkomaalaisen on mahdollista laillistaa oleskelunsa siihen liittyvin perustein. On kuitenkin arvioitavissa, että kaikki laittomasti maassa oleskelevat henkilöt, joilla ei ole edellytyksiä saada oleskelulupaa, eivät olisi halukkaita poistumaan maasta, jolloin henkilöitä voisi lakimuutoksista riippumatta edelleen oleskella Suomessa pidempiaikaisesti laittomasti. Tämä olettama perustuu siihen, että suuri osa pitkään laittomasti maassa oleskelevista on saapunut Suomeen turvapaikanhakijoina, monet vuosina 2015–2016.

Laittomasti maassa oleskelevalla henkilöllä olisi oikeus saada kiireellisen hoidon lisäksi välttämätön kiireetön hoito yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella, mikäli sen epäämisen katsottaisiin olevan ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka jos epääminen vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Lakiehdotus voisi kuitenkin heikentää osan laittomasti maassa oleskelevien mahdollisuutta saada kattavasti välttämättömiä kiireettömiä terveyspalveluita ja siten sillä voisi olla vaikutuksia laittomasti maassa oleskelevien henkilöiden hyvinvointiin ja terveydentilaan pidemmän ajan kuluessa tilanteessa, jossa henkilö tavanomaisesta ohjauksesta huolimatta jäisi Suomeen eikä hakeutuisi kiireettömien terveyspalveluiden piiriin kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa. Näin ollen lakiesitys voisi heikentää perustuslain 19.3 §:n toteutumista. Ehdotuksella voisi olla myös välillisiä vaikutuksia muiden perus- ja ihmisoikeuksien toteutumiseen. Lakiehdotus voisi heikentää muun muassa Suomea sitovissa kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa turvattuja oikeuksia, erityisesti taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa kansainvälisessä yleissopimuksessa (SopS 6/1976, TSS-sopimus) turvattua oikeutta terveyteen ilman syrjintää. Esityksen tavoitteena kuitenkin on, että maassa ei oleskeltaisi laittomasti.

Lakiehdotus voisi ulottua myös perustuslain 6 §:ssä sekä kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa turvattuun yhdenvertaisuuteen. Lakiehdotuksen myötä laittomasti maassa oleskelevat henkilöt olisivat terveyspalvelujen suhteen eri asemassa kuin muut, esimerkiksi 56 a §:n soveltamisalaan kuuluvat henkilöt. Toisaalta 56 a §:n soveltamisalaan kuuluvat henkilöt oleskelevat kuitenkin Suomessa laillisesti verrattuna 56 b §:n soveltamisalaan kuuluviin henkilöihin, joilla ei ole oikeutta oleskella Suomessa.

Vaikutukset hyvinvointiin ja terveyteen

Lakiehdotus ei muuttaisi velvollisuutta järjestää julkisessa terveydenhuollossa kiireellisen hoidon palveluita kaikille, myös laittomasti maassa oleskeleville.

Kaiken kaikkiaan laissa säädetyt kiireelliseen hoitoon kuuluvat palvelut ovat melko monipuoliset ja kattavat. Usein jo kiireellisen hoidon turvin pystytään vakauttamaan terveydentila siten, että henkilö on toimintakykyinen. Kiireellisen hoidon saatuaan suuren osan laittomasti maassa oleskelevista voidaan arvioida saavuttavan terveydentilan, jossa on mahdollista ja turvallista siirtyä saamaan jatkohoitoon tai kuntoutukseen tarvittavia muita terveyspalveluita henkilön kotimaahan tai pysyvään asuinmaahan.

Laittomasti maassa oleskeleville tulisi yllä kuvatun lisäksi järjestää kiireellisen hoidon lisäksi myös yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuen terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömäksi arvioima kiireetön hoito, jos sen epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Hoidon tarve voitaisiin todeta esimerkiksi tilanteissa, joissa kiireellisen hoidon yhteydessä havaittaisiin tarve jatkotutkimuksille tai –hoidolle, jota kuitenkaan ei olisi pakko toteuttaa kiireellisenä hoitona esimerkiksi lähiviikkojen kuluessa ilman, että terveydentilassa tapahtuu merkittävää huononemista. Pykäläkohtaisissa perusteluissa jaksossa 7.1 on esimerkinomaisesti kuvattu tällaisia tilanteita.

Kiireellisen hoidon ja yksilölliseen arvioon perustuvan esityksessä tarkoitetun välttämättömän kiireettömän hoidon voidaan katsoa terveydentilan vakauttamisen myötä turvaavan jokaiselle riittävän huolenpidon ja terveyspalvelut Suomessa. Mikäli tarvitaan muita kiireettömiä terveyspalveluita, on henkilön terveydentilan puolesta mahdollista hakeutua niiden piiriin kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa saatuaan ohjauksen ja neuvonnan terveydentilastaan. Esityksen ei arvioida tämän vuoksi johtavan kenenkään henkilön osalta merkittävään terveydentilan huononemiseen, vamman pahenemiseen tai kuolemanvaaraan, mikäli henkilö noudattaa saamiaan ohjeita ja paluuvelvoitettaan.

Mikäli henkilö noudattaisi saamaansa ohjeistusta poistua maasta ja hakisi jatkotutkimuksia tai –hoitoa kotimaastaan tai pysyvästä asuinmaastaan, voisi maasta poistumisella olla yksilön hyvinvoinnin ja terveyden kannalta myönteisiä vaikutuksia. Lisäksi laiton maassa oleskelu itsessään altistaa erilaiselle hyväksikäytölle. Maasta poistuminen voisi osaltaan mahdollisesti ehkäistä altistumista hyväksikäytölle, jota voidaan pitää hyvinvoinnin ja terveyden kannalta myönteisenä vaikutuksena.

Mikäli henkilö toisaalta ei kiireellisen hoidon ja mahdollisen yksilölliseen arvioon perustuvan välttämättömän kiireettömän hoidon sekä riittävän jatkotutkimuksiin ja –hoitoon hakeutumisen ohjauksen saatuaan kuitenkaan hakeudu palveluiden piiriin kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa, on riski, että terveydentila voi huonontua ajan kanssa esimerkiksi kuukausien tai vuosien kuluessa. Tässä tilanteessa voi lisääntyä riski Suomessa oleskelun aikana ilmaantuvalle kiireellisen hoidon tarpeelle, komplikaatioille ja esimerkiksi sairaalahoidolle ja tätä myötä kustannuksille.

Osassa kunnista, esimerkiksi Helsingin kaupungissa, on järjestetty laittomasti maassa oleskeleville yleisesti taikka raskaana oleville henkilöille tai lapsille välttämätöntä kiireetöntä terveydenhoitoa jo ennen vuoden 2023 alusta voimaan tullutta järjestämisvelvollisuutta. On mahdollista, että joillakin alueilla järjestettäisiin lakimuutoksesta huolimatta edelleen lakisääteistä laajempia terveyspalveluita laittomasti maassa oleskeleville henkilöille. Tämä voisi vaikuttaa siten, että laittomasti maassa oleskelevat henkilöt ohjautuisivat oleskelemaan ja asioimaan näillä alueilla, joilla palveluja järjestettäisiin laajempina.

Vaikutukset lasten asemaan

Lapsen oikeuksien yleissopimuksen (SopS 59-60/1991) 3 artiklan 1 kohdan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti huomioitava lapsen etu. Tämä velvoite kohdistuu kaikkiin viranomaisiin ja koskee kaikkia Suomessa oleskelevia lapsia heidän statuksestaan riippumatta. Viranomaisten tulee kohdella kaikkia lapsia ensisijaisesti lapsina ja huomioida heidän etunsa toteutuminen lapsesta huolehtivan aikuisen oleskelustatuksesta riippumatta.

Lakiehdotus ei kohdistuisi laittomasti maassa oleskeleviin lapsiin, joilla olisi edelleen oikeus terveydenhuollon palveluihin samassa laajuudessa kuin hyvinvointialueen asukkaalla. Se, että hyvinvointialueen olisi järjestettävä laittomasti maassa oleskelevalle naiselle raskauteen liittyvät terveyspalvelut, turvaisi sikiön ja lapsen kehitystä ja terveyttä jo ennen lapsen syntymää. Esityksellä ei siten arvioida olevan välittömiä vaikutuksia laittomasti maassa oleskeleviin lapsiin.

Lakiehdotuksella voi olla lapsiin kohdistuvia välillisiä vaikutuksia vanhempien tai muiden lapsesta huolehtivien aikuisten kautta, mikäli heidän terveydentilansa edellyttäisi muuta kuin heille esityksen mukaan kuuluvaa kiireellistä tai 56 b §:ssä tarkoitettua välttämätöntä kiireetöntä hoitoa, eivätkä he siirtyisi hakemaan jatkohoitoa kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa saatuaan Suomessa terveydentilansa edellyttämän kiireellisen hoidon sekä yksilölliseen arvioon perustuen myös välttämättömän kiireettömän hoidon. Lapsesta huolehtivan aikuisen terveydentila voisi vaikuttaa lapsen asemaan muun muassa sellaisten sairauksien kohdalla, joissa huoltajan psyykkiset tai kognitiiviset kyvyt olisivat heikentyneet tai vaarassa heiketä. Tällöin huoltajan kokonaistilanteen arvioinnin lisäksi tulee joka tapauksessa harkita lapsen oikeutta lastensuojelun palveluihin. Huoltajan fyysinen ja psyykkinen toimintakyky tai ennuste tulee arvioiduksi osana 56 b §:n mukaista kokonaisarviointia. Lapsesta huolehtivalle aikuiselle olisi kuitenkin järjestettävä myös välttämättömät kiireettömät terveydenhuollon palvelut, mikäli palveluiden antamatta jättämisen arvioitaisiin vaarantavan vakavasti lapsen hyvinvoinnin.

Lapsesta huolehtivan aikuisen rooli on keskeinen lapsen oikeuksien toteutumisen kannalta. Huolehtiva aikuinen on vastuussa lapsen kasvuympäristöstä ja turvallisuudesta sekä lähtökohtaisesti myös siitä, että huolehtiva aikuinen ja lapsi hakeutuvat laillisen oleskelun piiriin. Lapsesta huolehtivalle aikuiselle tarjottujen terveydenhuoltopalvelujen laajuus voi vaikuttaa aikuisen terveyteen ja toimintakykyyn ja sitä kautta ehdotetuilla muutoksilla voisi mahdollisesti olla yksittäisissä tapauksissa välillisiä heikentäviä vaikutuksia myös lapsen perus- ja ihmisoikeuksien toteutumiseen, hyvinvointiin ja terveyteen. Tämä vaikutus voisi realisoitua tietyissä yksittäisissä tapauksissa silloin, jos terveydenhuollossa ei tunnistettaisi sitä, että hoitoon hakeutunut aikuinen on vastuussa lapsen huolenpidosta.

On kuitenkin edelleen korostettava, että yksittäistapauksissa myös lapsesta huolehtivalle aikuiselle olisi lääketieteellisen yksilöllisen arvioinnin perusteella järjestettävä välttämätöntä kiireetöntä hoitoa, jos sen epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka jos epääminen vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Tämä mahdollistaisi lapsen edun huomioinnin olettaen, että hoidon tarvetta arvioivan henkilön tiedossa ylipäänsä on, että kyseinen aikuinen on vastuussa jonkun lapsen huolenpidosta. Tätä kautta esityksen ei arvioida merkittävästi vaikuttavan lapsen asemaan ja oikeuksiin hänestä huolta pitävän aikuisen terveydentilan kautta.

Vaikutukset vammaisten henkilöiden asemaan

Pääsääntöisesti laittomasti maassa oleskelevilla henkilöillä olisi oikeus vain kiireelliseen hoitoon. Vammaisen henkilön välttämättömän kiireettömän hoidon tarve arvioitaisiin samoin perustein kuin muillakin henkilöillä.

Vammaisten henkilöiden avun, tuen, hoidon ja huolenpidon tarpeet vaihtelevat vamman laadun, vaikeusasteen, elämänvaiheen ja elämäntilanteen mukaan. Siksi myös esityksen vammaisiin henkilöihin kohdistuvat vaikutukset voivat vaihdella paljonkin. Osa vammaisista henkilöistä on täysin riippuvaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Näillä henkilöillä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muodostavat usein kiinteän palvelukokonaisuuden. Jotta myös vammaiset henkilöt voisivat saada tarvitsemansa välttämättömät terveydenhuollon palvelut, vammaisuuden aiheuttamasta toimintarajoitteesta johtuvat tarpeet tulisi ottaa huomioon kulloistakin terveysongelmaa tai tarvetta yksilöllisesti arvioitaessa. Jotta laittomasti maassa oleskelevien vammaisten henkilöiden yhdenvertaisuus voisi toteutua, heillä tulisi olla mahdollisuus saada yksilöllisen arvion perusteella terveydentilansa tai vammansa vuoksi tarvitsemiansa välttämättömiä kiireettömiä terveyspalveluita ja esimerkiksi tarvittavia apuvälineitä.

Vammaiset lapset ovat erityisen haavoittuvassa asemassa oleva ryhmä, minkä vuoksi arvioitaessa heidän ja heistä huolta pitävien aikuisten oikeutta terveyspalveluihin tulee kiinnittää erityistä huomiota lapsen etuun ja lapsen oikeuteen elää mahdollisimman terveenä ja saada tarvitsemaansa hoitoa.

Vaikutukset sukupuolten tasa-arvoon

Esityksen mukaan hyvinvointialueen olisi nykytilaa vastaavasti järjestettävä laittomasti maassa oleskelevalle naiselle raskauteen liittyvät terveyspalvelut.

Raskauden aikana ilmenevät äidin komplikaatiot, esimerkiksi keskenmeno ja raskausmyrkytys, ovat kiireellisen hoidon piirissä. Synnytyksen hoito ja äidin ja lapsen jälkihoito ja seuranta tulisi järjestää, mikäli laittomasti maassa oleva synnyttää Suomessa.

Raskaana olevan terveydentilassa voi nousta esiin myös sellaisia muita tarpeita, jotka edellyttävät välttämättömiä kiireettömiä palveluja, jotka järjestettäisiin 56 b §:n mukaisesti yksilölliseen lääketieteelliseen arvioon perustuen. Tämä mahdollistaisi aina, että yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella raskaana olevalle voitaisiin kuitenkin tarjota myös välttämätöntä kiireetöntä hoitoa, mikäli sen epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta hänen oman terveydentilansa tai vammansa vuoksi taikka mikäli hoidon epääminen ilmeisesti vaarantaisi sikiön tai syntyvän lapsen terveyden.

Raskauteen liittyvien terveyspalvelujen kuuluminen järjestettäviin palveluihin turvaisi naisten asemaa.

4.2.3Vaikutukset julkiseen talouteen

Vaikutukset Kansaneläkelaitoksen maksamiin korvauksiin

Jatkossa Kansaneläkelaitos olisi edelleen velvollinen korvaamaan kiireellisen hoidon kustannuksia myös laittomasti maassa oleskelevien henkilöiden osalta ehdotetun 56 b §:n perusteella. Kansaneläkelaitos ei pääsääntöisesti korvaisi hyvinvointialueille laittomasti maassa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille annettua välttämätöntä kiireetöntä hoitoa, mutta laittomasti maassa oleskeleville annettu poikkeusperusteinen yksittäistapauksissa annettu välttämätön kiireetön hoito olisi korvattava ehdotetun 56 b §:n perusteella.

Taloudellisten vaikutusten euromääräinen arviointi on vaikeaa. Sitä vaikeuttaa laittomasti Suomessa oleskelevien henkilöiden kokonaismäärän arvioinnin haasteellisuus, jota on käsitelty laajasti jaksossa 2.1.5. Ei myöskään ole saatavilla riittävää tietopohjaa, jonka perusteella voitaisiin päätellä paljonko nykyiset juuri laittomasti maassa oleville annettujen kiireellisten tai välttämättömien kiireettömien terveyspalveluiden Kansaneläkelaitoksen rahoittamaksi jäävät kustannukset ovat olleet.

Vaikka terveyspalveluiden kustannukset lähtökohtaisesti perittäisiin henkilöltä itseltään, mitä on kuvattu jaksossa 2.1.1, on aikaisemmassa hallituksen esityksessä ( HE 112/2022 vp ) oletettu, että 56 a §:n nojalla terveyspalveluja saavilta henkilöiltä ei käytännössä saataisi perittyä lainkaan tällaisia maksuja. On oletettavaa edelleen, että käytännössä laittomasti maassa oleskelevat julkisessa terveydenhuollossa asioivat henkilöt ovat sikäli ilmeisen varattomia, ettei heiltä pystytä jatkossakaan perimään suurta osaa palveluita vastaavista kustannuksista.

Käsillä olevassa esityksessä on arvioitu, että laittomasti maassa oleskelevia kolmannen maan kansalaisia olisi Suomessa tällä hetkellä enintään noin 3000–4000. On mahdotonta arvioida, kuinka suuren osan laittomasti maassa oleskelevista katsottaisiin yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevan myös välttämättömiä kiireettömiä palveluita. Myös laittomasti maassa oleskelevien lasten ja raskaana olevien naisten määrää on haastavaa arvioida.

Edellä todetun mukaisesti laittomasti maassa oleskelevien henkilöiden intressissä saattaa osin olla viranomaiskontaktien välttäminen, mikä voi näkyä myös vähentyneenä tai viivästyneenä hakeutumisena terveyspalveluihin, millä voi olla vaikutusta tarvittaviin hoitoihin ja niiden kustannuksiin.

Epävarmuutta taloudellisten vaikutusten arviointiin aiheuttaa lisäksi se, että Kansaneläkelaitoksen hyvinvointialueille maksamien korvausten kautta ei päästä riittävän yksilöityyn tietoon. Maksetuista korvauksista ei ole erotettavissa tietoa siitä, mitkä kustannukset kohdistuvat laittomasti maassa oleskeleviin taikka mikä osa henkilölle annetusta hoidosta on ollut kiireellistä ja mikä kiireetöntä välttämätöntä hoitoa. Tilastoista ei myöskään saada tietoa henkilömääristä. Kansaneläkelaitoksen tilaston lisäksi muita tilastoja laittomasti maassa oleskelevien vaikutuksista terveydenhuoltojärjestelmälle ei ole saatavissa, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin ei rekisteröidä tietoa siitä, oleskeleeko henkilö maassa laittomasti. Koska tietoa henkilön oleskelun laittomuudesta ei rekisteröidä potilastietojärjestelmiin, ei tietoa myöskään tämän ihmisryhmän terveyspalveluiden käytöstä ole luotettavasti saatavilla kansallisesti.

Kansaneläkelaitokselta 30.1.2025 saadun tiedon mukaan siihen mennessä korvauksia voimassa olevan järjestämislain 56 a §:n mukaisen järjestämisvelvollisuuden vuoksi vuonna 2023 annetusta hoidosta oli maksettu yhteensä 954 235 euroa. Kansaneläkelaitoksen tiedoista ei voida erottaa, mitkä kustannukset kohdistuvat laittomasti maassa oleskeleviin ja mitkä muihin järjestämislain 56 a §:n mukaisiin henkilöryhmiin. Tiedoista ei myöskään voida erottaa, mikä osa henkilölle annetusta hoidosta on ollut kiireellistä ja mikä osa kiireetöntä välttämätöntä hoitoa. Kansaneläkelaitoksella ei ole tietoa siitä, mitä hoitoa potilaalle on tarkalleen annettu. Tilastot ovat hakemuspohjaisia, joten niistä ei saada tietoa myöskään henkilömääristä. HUS-yhtymän tiedot näkyvät tilastoissa Uudenmaan hyvinvointialueiden tiedoissa.

Taulukko. Kaikki 56 a §:n perusteella maksetut korvaukset alueittain (euroa).

Rajat ylittävän terveydenhuollon kustannusten hallinnoinnista annetun valtioneuvoston asetuksen (65/2014) 2 §:n 1 momentin mukaan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on haettava Kansaneläkelaitokselta rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:ssä tarkoitettua valtion korvausta viimeistään 12 kuukauden kuluessa sen kuukauden päättymisestä, jolloin kustannukset ovat syntyneet. Saman pykälän 2 momentin mukaan Kansaneläkelaitos korvaa hyvinvointialueille, Helsingin kaupungille ja HUS-yhtymälle terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset viimeistään vuoden kuluessa hakemuksen jättämisestä. Käytännössä tämä tarkoittaa, että esimerkiksi joulukuussa 2023 toteutuneista käynneistä voidaan hakea korvauksia vielä vuoden 2024 lopussa ja Kansaneläkelaitoksella on puolestaan tästä edelleen vuosi aikaa korvata kustannukset. Järjestämislain 56 a § on ollut voimassa 1.1.2023 alkaen, joten edellä esitetyssä Kansaneläkelaitoksen tuottamassa tilastossa ei vielä välttämättä näy kaikki järjestämislain 56 a §:ään perustuneet käynnit.

Esitys vähentää arvion mukaan vuodesta 2026 alkaen hyvinvointialueille sairausvakuutuksesta maksettavia korvauksia noin 560 000 euroa verrattuna valtion vuoden 2023 talousarviossa HE 112/2022 vp perusteella lisättyyn miljoonaan euroon. Kyseinen momentille 33.30.60 lisätty rahoitus on tarkoitettu korvausten maksamiseen kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet kiireettömien terveydenhuollon palveluiden tarjoamisesta laittomasti maassa oleskeleville henkilöille, joka on yksi 56 a §:n mukaisista henkilöryhmistä. Yllä kuvatut 56 a §:n perusteella maksetut korvaukset sisältävät siis korvauksia myös kiireellisestä hoidosta sekä korvauksia muiden ihmishenkilöryhmien terveyspalvelujen kustannuksista. Vuoden 2025 osalta arvioidaan, että esityksellä ei vielä olisi säästövaikutuksia tai säästövaikutukset jäisivät hyvin vähäisiksi, sillä korvauksia annetusta hoidosta haetaan ja korvataan viiveellä.

Uusi arvio perustuu siihen, että Maahanmuuttoviraston vuonna 2023 kielteisiä turvapaikkapäätöksiä saaneiden ikäjakauman perusteella arvioidusta 4000 laittomasti maassa oleskelevista kolmansien maiden kansalaisista noin 15 prosenttia olisi alaikäisiä, joille edelleen tarjottaisiin nykyistä vastaavia palveluja. Näiden alaikäisten kiireettömien terveyspalvelujen yhden vuoden kustannuksina on käytetty HE 112/2022 vp arvioita, joiden perusteella paperittoman henkilön kiireettömän terveydenhuollon kustannukset olisivat vuoden 2026 tasossa keskimäärin noin 320 euroa henkilöä kohden ja kustannukset olisivat tältä osin noin 190 000 euroa vuodessa. Täysi-ikäisille laittomasti maassa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille esityksen perusteella hyvinvointialueiden tehtäviin kuuluvasta kiireettömästä hoidosta on arvioitu aiheutuvan kustannuksia 50 euroa henkilöä kohden vuodessa, jolloin terveyspalvelujen kustannukset olisivat tältä osin noin 170 000 euroa vuodessa. Laittomasti maassa oleskelevia raskaana olevia on arvioitu olevan vuositasolla noin 40 henkilöä. Hyödyntäen äitiys- ja lastenneuvoloiden henkilöstömitoitusta koskevia suosituksia sekä hyvinvointialueiden palveluluokkakohtaisia tilinpäätöstietoja voidaan arvioida, että raskaudesta aiheutuvat kiireettömän terveydenhuollon kustannukset olisivat noin 2 000 euroa raskaana olevaa henkilöä kohden, ja laittomasti maassa oleskelevien raskaana olevien henkilöiden kustannukset olisivat näin vuositasolla yhteensä 80 000 euroa. Näin ollen vuosittainen kustannus esityksen rajausten mukaisesta kiireettömästä välttämättömästä hoidosta olisi yhteensä noin 440 000 euroa vuoden 2026 tasossa. Arviossa on käytetty verrokkina Maahanmuuttoviraston tilastoja kielteisten turvapaikkapäätöksen saaneista. Laittomasti maassa oleskelevien henkilöryhmä on kuitenkin kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneita henkilöitä moninaisempi ihmisryhmä, sillä kaikki laittomasti maassa oleskelevat eivät välttämättä ole läpikäyneet turvapaikkaprosessia. Arvioon sisältyy merkittävää epävarmuutta. Käytännössä vuosittaiset kustannukset riippuvat maassa laittomasti olevien määrästä, heidän terveydentilastaan ja palveluiden piiriin hakeutumisestaan.

Vaikutukset hyvinvointialueiden talouteen

Hyvinvointialueiden nettokäyttökustannuksiin tai toimintakatteeseen lakiehdotuksella ei olisi välitöntä vaikutusta, sillä hyvinvointialueet ovat voineet hakea korvausta kyseessä oleviin kustannuksiin Kansaneläkelaitokselta, eikä esityksellä muuteta mahdollisuutta hakea korvausta. Myös potilaan mahdollisen tilan vaikeutumisen aiheuttamiin kiireellisen hoidon kustannuksiin hyvinvointialueiden olisi mahdollista hakea jatkossakin Kansaneläkelaitokselta korvausta.

Lakiehdotus koskee vain pientä ihmisryhmää, jonka vuoksi sillä ei arvioida juurikaan olevan vaikutusta esimerkiksi hyvinvointialueiden henkilöresurssitarpeisiin.

Ennen vuoden alusta 2023 voimaan tullutta lakimuutosta osa kunnista oli omalla päätöksellään laajentanut laittomasti Suomessa oleskelevien henkilöiden oikeutta saada terveyspalveluita alueellaan. Jos jotkin hyvinvointialueet, HUS-yhtymä tai Helsinki päättäisivät toimia näin jatkossa hyvinvointialueesta annetun lain (611/2021) 6 §:ään nojaten, on mahdollista, että näiden palvelunjärjestäjien nettokäyttökustannukset kasvavat. Lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden ulkopuolelle jäävänä toimintana nämä kustannukset kohdentuvat hyvinvointialueen rajattuun yleiseen toimialaan. Näitä kustannuksia ei huomioitaisi siten hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021) toteutuneiden kustannusten jälkikäteistarkistuksessa ja näin lakiehdotuksella ei olisi välittömiä vaikutuksia valtion hyvinvointialueille maksamaan rahoitukseen. Tosiasiallisesti tämä kustannusvastuun toteutuminen ja se, ettei vapaaehtoisesta toiminnasta aiheudu vaikutuksia valtion rahoitukseen, edellyttää, että henkilöstö kykenee kirjaamaan toiminnan rajatun yleisen toimialan mukaiseksi. Tähän liittyen on tunnistettu haasteita, ja jos erotteluun kirjaamisessa ei kyetä, näkyy toiminta myös valtiolle kustannuksina. Toisaalta jos osassa tapauksia näin toimien pystyttäisiin välttämään potilaan tilan mahdollinen vaikeutuminen ja mahdollinen kiireellisen hoidon tarve, hyvinvointialueiden kustannukset eivät välttämättä kasvaisi. Hyvinvointialueiden nettokäyttökustannuksiin potilaan tilan vaikeutumisella ei olisi kuitenkaan välitöntä vaikutusta, koska tästä aiheutuviin kiireellisen hoidon kustannuksiin olisi mahdollista hakea korvausta Kansaneläkelaitokselta.

4.2.4Vaikutukset julkiseen terveydenhuoltoon ja ammattihenkilöiden toimintaan

Nykytilassa hyvinvointialueiden on järjestettävä välttämätöntä kiireetöntä hoitoa myös laittomasti maassa oleskeleville. Jatkossa välttämätöntä kiireetöntä hoitoa olisi annettava vain tietyin edellytyksin, joten kyseessä olisi osin keventävä muutos hyvinvointialueiden lakisääteisiin velvoitteisiin.

Lakiehdotuksen myötä hoitotilanteessa olisi pystyttävä arvioimaan henkilön status laillisen ja laittoman oleskelun osalta sekä lisäksi se, onko hoidon tarpeessa kyse kiireellisestä vai kiireettömästä hoidosta ja täyttääkö kiireettömän hoidon tarve esitetyn 56 b §:n edellytykset. Kuten tavanomaisesti myös muiden potilaiden kohdalla, voi tilanne edellyttää laittomasti maassa oleskelevan kohdalla arviointia ja tutkimuksia sen selvittämiseksi, onko kyse kiireellisestä hoidosta vai kiireettömästä hoidosta ja kuinka välttämättömästä kiireettömästä hoidosta. Verrattuna muihin potilasryhmiin, laittomasti maassa oleskelevien hoitotilanteessa olisi jatkossa arvioitava välttämättömän kiireettömän hoidon epäämisen ilmeistä kohtuuttomuutta.

Hoitoon hakeutuvan henkilön statuksen ja rahoitusvastuun arviointi on terveydenhuollossa rutiinia hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä. Suomessa kotikunnan omaavien osalta tätä tehdään muun muassa otettaessa huomioon toisten hyvinvointialueiden rahoitusvastuu henkilön asioidessa muun kuin kotihyvinvointialueensa alueella, arvioitaessa erilaisten vakuutusten (liikenne-, työtapaturma- ja yksityisten matka – ja terveysvakuutusten) roolia sekä mikäli rahoitusvastuu kuuluu muulle viranomaiselle kuin hyvinvointialueelle, eli esimerkiksi puolustusvoimille tai vankiterveydenhuollolle. Lähtökohtaisesti laillisesti maassa oleskelevan, muun muassa 56 a §:ssä tarkoitetun henkilön, omaan vastuuseen ja intressiin kuuluu pystyä itse osoittamaan hoitokontaktissa lailliset maassa olon perusteet ja siten oikeus terveyspalveluihin. Lähtökohtaisesti potilaan omaan ilmoitukseen statuksesta on luotettava, jos perusteltua aihetta epäillä ilmoituksen totuudenmukaisuutta ei ole. On kuitenkin oletettavaa, että statukseen liittyvä mahdollinen epäselvyys koskee hyvin pientä joukkoa. Suurin osa hoitoon hakeutuvista pystyy osoittamaan statuksensa. Pääsäännön mukaan kolmannen maan kansalainen tarvitsee yli kolme kuukautta kestävää oleskelua varten Suomen viranomaisen myöntämän oleskeluluvan. Oleskeluluvan osoitukseksi annetaan oleskelulupakortti. Tilanteita, joissa pitkäaikaisesti laillisesti Suomessa oleskelevalla kolmannen maan kansalaisella ei olisi esittää voimassa olevaa oleskelulupakorttia, olisivat lähinnä tilanteet, joissa jatko-oleskelulupahakemusasiaa ei ole ehditty ratkaista edellisen oleskeluluvan voimassa ollessa tai muut tilanteet, joissa ulkomaalainen saa oleskella Suomessa laillisesti oleskelulupa-asian käsittelyn ajan. Lisäksi ulkomaalaisella on tietyissä tilanteissa oikeus odottaa muutoksenhaun tulosta Suomessa kielteisen oleskelulupapäätöksen ja maasta poistamista koskevan päätöksen saatuaan.

Jo voimassa olevan lainsäädännön perusteella hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän on käytännössä selvitettävä hoitoon hakeutuvan henkilön oikeus hoitoon ja sen laajuuteen, mikäli kustannuksia on tarkoitus laskuttaa Kelalta. Arvioinnissa on pyrittävä selvittämään, onko henkilöllä kotikuntaa tai henkilötunnusta. Syksyllä 2023 lausuntokierroksella olleen kotikuntalain esitysluonnoksen mukaan nykytilassa Digi- ja väestötietovirasto on katsonut, ettei sillä ole nimenomaisen säännöksen puuttuessa lähtökohtaisesti mahdollisuutta poistaa väestötietojärjestelmään tehtyä kotikuntamerkintää tilanteissa, joissa kotikunnan saamisen edellytykset eivät enää ulkomailta Suomeen muuttaneen henkilön kohdalla täyty. Uudessa kotikuntalaissa olisi säännökset menettelystä, jonka mukaisesti ulkomaalaiselle tehty kotikuntamerkintä voitaisiin poistaa väestötietojärjestelmästä, jos hän ei enää täytä kotikunnan saamiselle laissa asetettuja edellytyksiä. Jos vireillä oleva kotikuntalain kokonaisuudistus etenisi tältä osin syksyllä 2023 lausuntokierroksella olleen esitysluonnoksen mukaisessa muodossa, olisivat väestötietojärjestelmän tiedot henkilön kotikunnasta ja asuinpaikasta mahdollisimman ajantasaisia ja paikkansapitäviä. Näin ollen väestötietojärjestelmässä oleva kotikuntamerkintä tai sen puute voisi toimia aiempaa paremmin hyvinvointialueilla yhtenä viitteenä palveluihin hakeutuvan oleskelustatuksesta. Kotikuntamerkinnän puute ei kuitenkaan vielä itsessään kerro henkilön mahdollisesta laittomasta oleskelusta, vaan toimii vain yhtenä oleskelustatuksen mahdollisena arviointiseikkana.

Terveydenhuollon ammattihenkilö, useimmiten terveydenhoitaja, sairaanhoitaja taikka lähihoitaja, arvioi laittomasti maassa oleskelevan henkilön hoidon tarpeen ja sen kiireellisyyden aivan kuten muidenkin potilaiden kohdalla. Käytännössä hoidon tarpeen arvioija arvioi hoidon välttämättömyyttä itsenäisesti, mutta hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä on mahdollista konsultoida lääkäriä. Lääkäri tai hammaslääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tai hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta sekä kiireellisen että kiireettömän hoidon osalta. Lisäksi hyvinvointialueilla voidaan antaa yhteisiä toimintaohjeita yksittäisten henkilöiden arviointia helpottamaan.

Jo nykytilassa terveydenhuollon ammattihenkilöt käytännössä määrittelevät laittomasti maassa oleskelevien osalta tapauskohtaisesti, miltä osin tarvitaan kiireellistä hoitoa ja milloin kyse on voimassa olevan järjestämislain 56 a §:n mukaisesta välttämättömästä kiireettömästä hoidosta. Tältä osin terveydenhuollon ammattilaisten tehtävät eivät esityksen myötä merkittävästi muuttuisi, kun lakiehdotuksen mukaan tarvitaan yksilökohtainen arvio välttämättömän kiireettömän hoidon osalta. Toisaalta terveydenhuollon ammattihenkilöiden olisi arvioitava hoidon tarpeen epäämisen ilmeistä kohtuuttomuutta, jonka voi osaltaan arvioida monimutkaistavan terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtäviä. Terveydenhuollon ammattilaiset voivat kohdata työssään paljon ammattieettisiä haasteita hoidon tarvetta arvioidessaan sekä hoitoa suunniteltaessa ja annettaessa, kun joudutaan punnitsemaan lainmukaisuutta, ammattikuntien eettisiä periaatteita, lääke- ja hoitotieteellisiä perusteita, potilaan tarvitsemaa tukea ja ohjausta sekä hoidon toteuttamiseen käytettävissä olevia resursseja kaikkien kohdattujen potilaiden kohdalla. Laittomasti maassa oleskelevien osalta eettistä kuormaa voi esimerkiksi lisätä huoli siitä, miten potilaan jatkohoito onnistuu ja miten pykälän mukaista ilmeistä kohtuuttomuutta arvioidaan. Tätä eettistä kuormaa hälventää mahdollisuus yksilökohtaiseen arviointiin ja henkilön kokonaistilanteen huomioon ottamiseen. Esityksen mukaan potilaalle olisi annettava tieto hänen terveystilanteestaan sekä selkeä ohjeistus hakeutua hoitoon kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa, mikä voi helpottaa ammattilaisen kokemaa eettistä kuormaa. Lisäksi epäselvissä tilanteissa arvioinnin tekisi viimekädessä lääkäri.

Terveydenhuollon ammattihenkilön tulisi aina antaa henkilölle kiireellinen hoito. Lisäksi laissa olisi erikseen säädetty menettelyt laittomasti maassa oleskelevien oikeudesta tietyn tasoiseen kiireettömään hoitoon. Mikäli henkilöstö on tämän lain 56 b §:n mukaan antanut henkilölle riittävän ja ymmärrettävän tiedon terveydentilasta ja kehotuksen hakeutua jatkohoitoon omaan maahansa, on tilanne rinnastettavissa siihen, miten Suomessa asuva henkilö ohjattaisiin hakeutumaan oman hyvinvointialueensa palveluihin. Mikäli henkilö ei näin tee ja hänelle aiheutuu tämän vuoksi komplikaatioita tai hengenvaarallinen kiireellistä hoitoa vaativa tila, ei tätä voisi tulkita ammattilaisen virkavelvollisuuden laiminlyönniksi tai hoitovirheeksi, mikäli ammattihenkilön toiminta ja henkilön terveydentilan arviointi muuten on ollut perusteltua ja lainmukaista.

Lakiehdotuksen piirissä olevien henkilöiden määrä on pieni suhteessa terveydenhuollon koko asiakaskunnan määrään, jolloin ehdotuksen terveydenhuollon ammattilaisten toimintaan kohdistuvien kokonaisvaikutusten voidaan arvioida olevan vähäisiä. Lisäksi on otettava huomioon, että jo voimassa olevan lain vuoksi tulee terveydenhuollon ammattihenkilöiden pystyä ottamaan kantaa hoidon kiireellisyyteen ja oikeuteen välttämättömään kiireettömään hoitoon, joten esityksen ei arvioida lisäävän merkittävästi ammattihenkilöiden hallinnollista taakkaa.

11.1.1Oikeus välttämättömään huolenpitoon

Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Säännös turvaa jokaiselle Suomen lainkäyttöpiirissä olevalle subjektiivisen oikeuden saada sellaiset palvelut, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso ( HE 309/1993 vp s. 19, 35 ja 69/II). Kyseessä on välittömästi sovellettavissa oleva säännös, johon yksilö voi suoraan vedota ( HE 309/1993 vp s. 35/I, ks. myös PeVL 18/2001 vp s. 4/II, PeVL 31/1997 vp s. 2/I). Perustuslakivaliokunta on todennut, että henkilö, joka ei kuulu enää turvapaikanhakijoiden vastaanoton piiriin, ei menetä oikeuttaan perustuslain 19 §:n 1 momentissa turvattuun välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon (PeVL 26/2010 vp, s. 2/II, PeVL 47/2014 vp, s. 2).

Edellytyksenä on, että henkilö ei kykene hankkimaan tällaista turvaa omalla toiminnallaan taikka saa sitä muista sosiaaliturvajärjestelmistä tai muilta henkilöiltä. Yksittäisissä tapauksissa säännöksen tarkoittaman avun saamisedellytykset on selvitettävä yksilöllisellä tarveharkinnalla. Säännöksellä on läheinen yhteys oikeutta elämään turvaaviin perustuslain säännöksiin. Oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon turvaa vain kaikkein heikoimmassa asemassa oleville eräänlaisen vähimmäissuojan, joka yhteiskunnan on kaikissa olosuhteissa pystyttävä takaamaan. Säännös on siten toissijainen, että se tulee sovellettavaksi vain henkilön jäädessä muutoin vaille kaikkein välttämättömintä sosiaaliturvaa ( HE 309/1993 vp , s. 35/II ja s. 69/II).

Säännöksen tarkoituksena on turvata ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso eli niin sanottu eksistenssiminimi. Avun saamisen edellytykset selvitetään yksilökohtaisella tarveharkinnalla. Tällaiseen tukeen kuuluu esimerkiksi terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämättömän ravinnon ja asumisen järjestäminen. Tukijärjestelmistä turvaavat ihmisarvoisen elämän perusedellytyksiä myös eräät lasten, vanhusten, vammaisten ja kehitysvammaisten huoltoon kuuluvat tukitoimet, erityisesti oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon ( HE 309/1993 vp , s. 19/I ja 69/II). Perustuslakivaliokunta on katsonut, että eksistenssiminimiin kuuluu esimerkiksi terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämätön kiireellinen sairaanhoito (PeVL 73/2014 vp, s. 2/II, PeVL 20/2004 vp, s. 2/II).

Toimeentulotuesta annettua lakia arvioidessaan perustuslakivaliokunta totesi perustuslain 19 § 1 momentin mukaisen oikeuden kannalta olevan merkittävää, että tässä säännöksessä kyseinen perusoikeus on sidottu siihen seikkaan, ettei henkilö kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa. Perustuslakivaliokunta totesi, että jos henkilölle kuitenkin on tarjottu todellinen mahdollisuus hankkia toimeentulonsa työtä tekemällä tai työvoimapoliittiseen toimenpiteeseen osallistumalla, voidaan sanoa, että hän olisi kyennyt hankkimaan perustuslaissa tarkoitetun turvan (PeVL 31/1997 vp, s. 4/II). Lisäksi perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaisen oikeuden toteuttaminen edellyttää muun muassa sen arvioimista, kykeneekö henkilö hankkimaan säännöksessä tarkoitetun ihmisarvoisen elämän edellyttämän turvan, jolloin myös henkilön oma toiminta voidaan ottaa huomioon yksilöllisessä harkinnassa (PeVL 25/2024 vp, kappale 3).

On huomattava, että ulkomaalaisilla ei ole yleisesti oikeutta asettua toiseen maahan. Mikäli henkilö päättää jäädä maahan ulkomaalaislain vastaisesti, on kyse henkilön omasta toiminnasta ja päätöksestä olla toimimatta lain velvoittamalla tavalla. Henkilön, jolla ei ole oleskeluoikeutta Suomessa, edellytetään poistuvan maasta. Henkilö voi tietyissä olosuhteissa ja tietyin edellytyksin saada myös tukea paluuseen ja uudelleenkotoutumiseen. Tämä lähtökohta on otettava perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaisessa tapauskohtaisessa arvioinnissa yhtenä mahdollisena tekijänä huomioon. Jotta ulkomaalaisen oma toiminta voisi olla osa perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaista arviointia, olisi henkilöllä oltava tosiasiallinen mahdollisuus palata kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa ja saada siellä tarvitsemaansa hoitoa.

Mikäli henkilö ei tosiasiallisesti pystyisi poistumaan maasta tai saamaan tarvitsemaansa terveydenhuoltoa kotimaassaan tai pysyvässä asuinmaassaan, on hänen mahdollista saattaa tilanteensa viranomaisen tutkittavaksi ja mahdollisesti laillistaa oleskelunsa ulkomaalaislain 51 §:n tai 52 §:n perusteella. Tämä on omiaan turvaamaan lainsäätäjään kohdistuvaa velvoitetta järjestää tukijärjestelmä sellaiseksi, että yksilöillä on riittävät tosiasiallisen mahdollisuudet päästä oikeuksiinsa (PeVL 31/1997 vp, s. 3/I). Lailla 472/2024 lisätyn ulkomaalaislain 36 b §:n 1 kohdan mukaan oleskelulupaa Suomesta haettuna ei lähtökohtaisesti myönnetä, jos ulkomaalainen on ennen oleskelulupahakemuksen jättämistä oleskellut maassa ilman oleskeluoikeutta. Lain 36 e §:n mukaan oleskelulupa kuitenkin myönnetään, jos oleskeluluvan epääminen olisi kaikki asiaan vaikuttavat seikat ja olosuhteet huomioon ottaen kohtuutonta eikä myöntämättä jättäminen ole tarpeen yleisen lainkuuliaisuuden, maahanmuuton hallinnan tai sisäisen turvallisuuden vuoksi. Koska oleskeluluvan myöntäminen ulkomaalaislain 52 §:n perusteella edellyttää jo lähtökohtaisesti, että oleskeluluvan epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta, ja oleskeluluvan myöntäminen ulkomaalaislain 51 §:n perusteella perustuu siihen, ettei ulkomaalaista tilapäisestä terveydellisestä syystä voida palauttaa kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa taikka hänen paluunsa kotimaahan tai pysyvään asuinmaahan ei ole tosiasiassa mahdollista, lailla 472/2024 tehtyjen muutosten ei arvioida vaikuttavan merkittävästi oleskeluluvan myöntämisen edellytyksiin niissä tilanteissa, jotka ovat merkityksellisiä tässä esityksessä ehdotettujen muutosten kannalta.

Vuonna 2014 silloinen pääministeri Alexander Stubbin hallitus antoi hallituksen esityksen eduskunnalle laiksi kunnan velvollisuudesta järjestää eräitä terveydenhuollon palveluja eräille ulkomaalaisille ja laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain muuttamisesta ( HE 343/2014 vp ), joka kuitenkin raukesi. Hallituksen esitys koski velvollisuutta järjestää välttämättömäksi arvioidut, lyhytkestoiset terveyspalvelut eräille ulkomaalaisille henkilöille, joilla oli oikeus vain kiireellisiin terveyspalveluihin.

Hallituksen esityksen ( HE 343/2014 vp ) eduskuntakäsittelyn yhteydessä perustuslakivaliokunta piti esityksen arvioinnin kannalta merkityksellisenä nimenomaan perustuslain 19 §:ssä turvattua oikeutta välttämättömään huolenpitoon. Perustuslakivaliokunta katsoi, että hallituksen esitys toteuttaa perustuslain 19 §:n 1 momenttia ja että lakiehdotus turvaisi aiempaa paremmin oikeuden välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin terveyspalveluihin Suomessa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille. Perustuslakivaliokunta katsoi, että käsittelyssä ollut sääntely koski perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaista ns. eksistenssiminimiä eli ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistasoa, joka kuuluu kaikille (PeVL 73/2014 vp, s. 2). Kyseinen perustuslakivaliokunnan lausunto antaa viitteitä siitä, että välttämättömiksi arvioidut kiireettömät terveydenhuollon palvelut saattaisivat lukeutua perustuslain 19 §:n 1 momenttiin. Toisaalta hallituksen esityksessä ( HE 309/1993 vp , s. 35/II ja s. 69/II) on todettu, että ihmisarvoisen elämän perusedellytyksiä turvaa muun muassa oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon. Perustuslakivaliokunta on todennut, että eksistenssiminimiin kuuluu terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämätön kiireellinen sairaanhoito (PeVL 73/2014 vp, s. 2/II). Perustuslakivaliokunta on myös todennut, että oikeus välttämättömään huolenpitoon kattaa oikeuden kiireelliseen sairaanhoitoon ( HE 309/1993 vp , s. 69, PeVL 59/2024 vp, kappale 9). Perustuslain 19 §:n mukainen oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (PeVL 38/2022 vp, kappale 4, PeVL 59/2024 vp, kappale 12).

On huomattava, että hoidon saamisen edellytyksiä selvitettäisiin jatkossakin yksilökohtaisella tarveharkinnalla. Esityksessä ei ehdoteta muutettavaksi ihmisten oikeutta kiireelliseen hoitoon. Lisäksi epäselvissä tilanteissa säännöksiä on tulkittava perusoikeusmyönteisen laintulkinnan periaatteen mukaisesti hoitoa tarvitsevan kannalta myönteisesti. Siten on arvioitavissa, että esitys ei välttämättä ulottuisi perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaiselle oikeuden ydinalueelle taikka vaarantaisi oikeutta elämään perustuslain 7 §:n vastaisesti ja esitys turvaisi jokaiselle välttämättömän huolenpidon.

11.1.2Julkisen vallan velvollisuus turvata jokaiselle riittävät terveyspalvelut

Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Perustuslakivaliokunnan kannan mukaan säännöksessä tarkoitetut ”riittävät palvelut” eivät perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetussa mielessä voi samastua saman pykälän 1 momentin mukaiseen viimesijaiseen turvaan (PeVL 10/2009 vp, s. 3/II). Säännöksessä tarkoitettu palveluiden taso on korkeampi kuin perustuslain 19 §:n 1 momentissa tarkoitettu välttämätön huolenpito. Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukainen julkiseen valtaan kohdistuva velvoite ei ole subjektiivinen oikeus, johon ihminen voisi suoraan vedota.

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I; ks. myös PeVL 79/2022 vp, kappale 4, PeVL 17/2021 vp, kappale 69, PeVL 15/2018 vp, s. 5, PeVL 26/2017 vp, s. 32). Säännös ei sido sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä nykyiseen lainsäädäntöön, vaan edellyttää riittävien palvelujen turvaamista jokaiselle, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Perustuslakivaliokunta on katsonut, että viittaus jokaiseen terveyspalveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (PeVL 30/2013 vp, s. 3/I, PeVL 17/2021 vp, kappale 71).

Käsillä olevassa esityksessä perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisia palveluita tarkastellaan laittomasti maassa oleskelevien näkökulmasta eli hyvin erityisessä kontekstissa. Siten esitetyllä arvioinnilla ei ole tarkoitus määritellä yleisesti riittävien terveyspalveluiden sisältöä koskevaa tasoa.

Nyt esitettävällä lainsäädännöllä pyritään poistamaan laittoman oleskelun kannusteita, ehkäisemään sitä kautta laittomaan oleskeluun liittyviä ongelmia sekä lisäksi osaltaan turvaamaan julkisen terveydenhuoltojärjestelmän ensisijaista tarkoitusta, joka on mahdollistaa terveydenhuollon palvelut henkilöille, joilla on kotikuntalain mukainen kotikunta Suomessa sekä henkilöille, jotka muun kansallisen lainsäädännön, EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sopimuksen perusteella ovat oikeutettuja vastaaviin julkisiin terveydenhuollon palveluihin.

On arvioitavissa, että esitys olisi heikennys perustuslain 19.3 §:n suojaamien terveysoikeuksien nykytasoon. Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt lausunnossaan PeVL 59/2024 vp valtioneuvoston huomiota siihen, että perustuslakivaliokunta on viimeaikaisessa käytännössään soveltanut kansallisen perustuslain puitteissa sanotun ns. heikennyskiellon ja siihen kytketyn perusoikeuksien yleisiin rajoitusedellytyksiin, kuten hyväksyttävyyteen ja oikeasuhtaisuuteen, perustuvan arvioinnin asemasta arviointia siitä, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n mukaiset oikeudet arvioimalla esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta (PeVL 59/2024 vp, kappale 20).

Perustuslakivaliokunta on perustoimeentulon turvaa koskevan säännöksen yhteydessä pitänyt lainsäätäjälle asetettavan toimintavelvoitteen luonteen mukaisena sitä, että sosiaaliturvaa suunnataan ja kehitetään yhteiskunnan taloudellisten voimavarojen mukaisesti (PeVM 25/1994 vp, s. 10/II). Valiokunta on lisäksi pitänyt johdonmukaisena, että kun kyse on julkisen vallan välittömästi rahoittamista perustoimeentuloturvaetuuksista, etuuksien tasoa mitoitettaessa otetaan huomioon kulloinenkin kansantalouden ja julkisen talouden tila (PeVL 34/1996 vp, s. 3/I). Valiokunta on esittänyt vastaavan arvion myös arvioitaessa perustuslain 19 §:n 3 momentissa turvattuja sosiaali- ja terveyspalveluita (PeVL 43/2024 vp, kappale 7). Julkisen talouden tilanteeseen ja kehitysnäkymiin kuten rakenteelliseen alijäämään liittyvillä seikoilla, voidaan perustella ainakin tietynasteisia muutoksia sosiaalisten perusoikeuksien kannalta merkityksellisiin etuuksiin (esim. PeVL 15/2023 vp, kappaleet 5–9). Tällöinkään sääntely ei saa kokonaisuutena arvioiden vaarantaa perustuslaissa turvatun perusoikeuden toteutumista (PeVL 14/2015 vp, s. 3).

Tämän esityksen tavoitteet eivät varsinaisesti liity valtiontalouden säästötavoitteisiin. Tämän esityksen valtiontaloudellinen merkitys jää melko vähäiseksi, ja arvioon liittyy merkittävää epävarmuutta (ks. jakso 4.2.3). Perustuslakivaliokunta on huomauttanut, että niin sanotut perustuslailliset toimeksiannot ovat merkityksellisiä erityisesti lainsäätäjän toiminnassa ja ne on otettava huomioon myös budjettivaltaa käytettäessä. Tähän tulisi valiokunnan mukaan kiinnittää huomiota erityisesti valtiontalouden säästöjä kohdennettaessa (PeVL 15/2023 vp, kappale 8, PeVL 19/2016 vp, s. 2, PeVL 32/2014 vp, s. 2/II, ks. myös PeVM 25/1994 vp, s. 3/II ja s. 6). Perustuslakivaliokunnan mielestä estettä ei kuitenkaan ole sille, että valtiontalouden säästöjä voidaan kansantalouden ja julkisen talouden tilan huomioiseksi kohdentaa määrältään verraten vähäisiinkin menovähennyksiin tarvittavien valtiontalouden säästöjen aikaansaamiseksi (PeVL 41/2024 vp, kappale 11–12, PeVL 45/2024 vp, kappale 8–9, PeVL 48/2024 vp, kappale 7–8).

Kuten todettua, perustuslakivaliokunnan uudemman lausuntokäytännön perusteella heikennysten arviointikriteerinä ei käytetä perusoikeuksien yleisiä rajoitusedellytyksiä ja esimerkiksi niihin lukeutuvaa oikeasuhtaisuusvaatimusta, vaan sitä, että palveluja on heikennyksen jälkeenkin edelleen tarjolla perustuslain 19 §:n edellyttämällä tavalla. Saattaa siis olla mahdollista tulkita, että käsillä olevan esityksen osalta syntyvän säästön vähäisyys tai säästötavoitteen puute ei olisi merkittävä tekijä, jos palveluja on edelleen tarjolla perustuslain 19 §:n edellyttämällä tavalla. Edelleen uuden perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännön perusteella on mahdollista tulkita, ettei valtiosääntöoikeudellisesti olisi myöskään arvioitava sitä, onko esityksen mukainen heikennys oikeasuhtainen keino laittoman maassa oleskelun vähentämisessä.

Kuitenkin vielä vuonna 2022 perustuslakivaliokunta arvioi lausunnossaan PeVL 79/2022 vp erään henkilöryhmän aseman ehdotettua muutosta siten, että kyseessä on oikeasuhtaisuusvaatimuksen vastainen heikennys, joka muodostui säätämisjärjestysasiaksi (PeVL 79/2022 vp, kappale 23–24). Perustuslakivaliokunta totesi myös, että perustuslaista ei sinänsä johdu velvoitetta säilyttää tietyn potilasryhmänä oikeudellista asemaa sellaisena kuin se on tällä hetkellä (PeVL 79/2022 vp, kappale 22).

Vaikka perustuslakivaliokunnan heikennyksiin liittyvää lausuntokäytäntöä voi pitää vielä jokseenkin epäselvänä, on mahdollista tulkita, että käsillä olevaa esitystä laittoman maassa oleskelun vähentämiseen olisi pidettävä perustuslakivaliokunnan uuden lausuntokäytännön perusteella hyväksyttävänä, mikäli palveluja olisi edelleen tarjolla riittävästi. Tällöin oleellista on, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeen perustuslain 19 §:n mukaiset oikeudet.

Lauseke lailla toteutettavasta tarkemmasta sääntelystä jättää lainsäätäjälle liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä ja viittaa siihen, että perusoikeuksien täsmällinen sisältö määräytyy perusoikeussäännöksen ja tavallisen lainsäädännön muodostaman kokonaisuuden pohjalta (PeVM 25/1994 vp, s. 5–6). Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa voidaan lähtökohtana pitää sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä ( HE 309/1993 vp , s. 71). Perustuslain 19 §:n 3 momentin terveyspalveluiden saatavuudelle antaman turvan lähtökohta on yksilökohtaiseen tarvearvioon perustuva yksilön oikeus riittäviin terveyspalveluihin (PeVL 59/2024 vp, kappale 12).

Aiemmassa lausuntokäytännössään perustuslakivaliokunta on tuonut esiin, että valtiolla ei ole ehdotonta velvollisuutta turvata perustuslain 19 §:n 2–4 momentissa tarkoitettuja oikeuksia muille kuin sen alueella tai oikeudenkäyttöpiirissä pysyväisluonteisesti asuville (PeVL 48/2006 vp, s. 4). Kyseisen lausunnon merkityksellisyyden osalta nyt ehdotetun sääntelyn kannalta on kuitenkin huomattava, että kyseinen perustuslakivaliokunnan lausunto on liittynyt toimeentuloturvaa koskevan lainsäädännön ajanmukaistamiseen, jonka muutoksia on luonnehdittu lähinnä lainsäädäntöteknisiksi. Perustuslakivaliokunnan johtopäätös on kyseisessä lausunnossa perustunut siihen, että valiokunta oli poistanut perusoikeusuudistuksen säätämiseen johtaneesta hallituksen esityksestä lakivarauksen, jolla 19 §:n 2–4 momentissa tarkoitettujen etuuksien saamisen tai määräytymisen perusteeksi olisi voitu lailla asettaa Suomessa työskentely tai asuminen. Toisena perusteena perustuslakivaliokunta mainitsi sen, ettei valiokunnan perusoikeusuudistuksessa muodostaman kannan mukaisesti aiheudu yleistä estettä säätää Suomessa asumista koskevia vaatimuksia soveltamisalalain kaltaisessa eri etuuksien saamisedellytyksiin vaikuttavassa lainsäädännössä.

Lausunnossa PeVL 48/2006 vp on todettu sääntelyn olevan merkityksellistä myös perustuslain 19 §:n 3 momentin näkökulmasta, mutta lausunnossa ei kuitenkaan ole tarkasteltu asiaa sen enempää 19 §:n 3 momentin osalta. On mahdollista tulkita, että perustuslakivaliokunta olisi avannut mahdollisuuden asumisvaatimukseen myös perustuslain 19 §:n 3 momentin osalta, vaikka asumisvaatimusta nimenomaisesti perustuslain 19 §:n 3 momentin kontekstissa ei olekaan tarkasteltu.

Perustuslain 19 §:n 3 momentin toteutumisen kannalta merkityksellistä on, että alaikäisillä olisi jatkossakin oikeus vastaaviin palveluihin kuin henkilöillä, joilla on Suomessa kotikunta. Lisäksi raskaana oleville naisille olisi järjestettävä raskauteen liittyvät terveyspalvelut nykytilaa vastaavasti. Oleellista on myös lakiehdotuksen yksilökohtainen oikeus välttämättömiin kiireettömiin palveluihin, mikäli niiden epäämisen katsottaisiin olevan yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella ilmeisen kohtuutonta.

Palveluiden riittävyyden arviointi perustuisi jatkossakin viime kädessä yksilökohtaiseen arviointiin palveluista. Epäselvissä tilanteissa pykälää olisi jaksossa 7.1 esitetyn mukaisesti tulkittava hoitoa tarvitsevan kannalta myönteisesti. Esitettyä lainsäädäntöä on pidettävä perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen liikkumavaran mukaisena. On huomattava, että esityksessä tarkastellaan perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisia riittävien terveyspalveluiden laajuutta hyvin erityisessä kontekstissa, sillä laittomasti maassa oleskelevat ovat oikeudellisen statuksensa vuoksi eri oikeusasemassa suhteessa laillisesti maassa oleskeleviin. Siten esityksessä esitettyä arviointia ei ole yleistettävä yleisesti riittävien terveyspalveluiden sisältöä määrittäväksi tasoksi.

11.1.3Oikeus terveyteen kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa

TSS-sopimuksen 12 artiklan mukaan yleissopimuksen osapuolet tunnustavat jokaiselle oikeuden nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta ruumiin- ja mielenterveydestä. Terveyspalvelujen tulee olla saatavilla ilman syrjintää kaikille, erityisesti kaikkein haavoittuvimmassa tai marginalisoituneimmassa asemassa olevalle väestöryhmille, valtion oikeudenkäyttöpiirissä (E/C.12/2000/4, para 12).

TSS-sopimuksen 2 artiklan mukaan sopimusvaltiot sitoutuvat takaamaan, että sopimuksessa mainittuja oikeuksia käytetään ilman minkäänlaista syrjintää. Yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet koskevat kaikkia valtion lainkäyttövaltaan kuuluvia henkilöitä oikeudellisesta asemasta ja dokumentoinnista riippumatta, silloinkin, kun oleskelu on laitonta (E/C.12/GC/20 para 30 ja E/C.12/2017/1 para 3).TSS-sopimuksen 2 artiklassa edellytetään, että sopimusvaltio sitoutuu täysimääräisesti käytettävissä olevien voimavarojensa mukaan ryhtymään toimenpiteisiin kaikin soveltuvin keinoin ja varsinkin lainsäädäntötoimenpitein TSS-sopimuksessa tunnustettujen oikeuksien toteuttamiseksi asteittain kokonaisuudessaan. Velvoitetta on tulkittu siten, että oikeuksien, kuten oikeuden terveyteen, heikentäminen ei lähtökohtaisesti ole sallittua. Jos oikeutta heikennetään, sopimusvaltion on pystyttävä osoittamaan, että heikennykset on tehty kaikkien vaihtoehtojen huolellisen harkinnan jälkeen ja että heikennykset ovat oikeutettuja TSS-sopimuksen turvaamien oikeuksien kokonaisuuden ja sopimusvaltion käytettävissä olevien enimmäisresurssien täyden käytön valossa (E/C.12/2000/4, para 30 ja 32).

TSS-sopimuksen 4 artiklan mukaan sopimusvaltiot tunnustavat, että niiden oikeuksien nauttimisen osalta, jotka valtio on sopimuksen mukaisesti suonut, valtio voi rajoittaa näitä oikeuksia laissa säädetyllä tavalla ja vain siinä laajuudessa kuin se on sopusoinnussa oikeuksien luonteen kanssa sekä yksinomaan tarkoituksin edistää yleistä hyvinvointia demokraattisessa yhteiskunnassa.

TSS-komitea on kuitenkin katsonut yleiskommentissaan, että sopimusvaltioilla on ydinvelvollisuutena varmistaa vähintään jokaisen sopimuksessa turvatun oikeuden olennainen vähimmäistaso, sisältäen välttämättömän perusterveydenhuollon (essential primary health care). Komitea on katsonut valtion ydinvelvollisuudeksi varmistaa pääsy terveyspalveluihin ilman syrjintää, erityisesti haavoittuvassa tai marginalisoidussa asemassa oleville ryhmille. Sopimusvaltiot eivät voi oikeuttaa ydinvelvoitteiden noudattamatta jättämistä. Komitea on lisäksi rinnastanut lisääntymis- ja äitiysterveyspalvelut (ennen ja jälkeen lapsen syntymän) ja lasten terveydenhuollon sopimusvaltioiden ydinvelvoitteisiin (E/C.12/2000/4 para 30, 43–44 ja 47–48).

TSS-komitea suositteli antamissaan loppupäätelmissä Suomen seitsemännestä määräaikaisraportista (E/C.12/FIN/CO/7), että Suomi ottaa sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistuksessa huomioon muun ohella esteet, joita esimerkiksi paperittomat henkilöt kohtaavat palvelujen saannissa. Komitea viittasi oikeutta terveyteen koskevaan yleiskommenttiinsa ja suositteli, että Suomi varmistaa, että jokaisella on pääsy ehkäiseviin, parantaviin ja lievittäviin terveyspalveluihin riippumatta heidän oikeudellisesta statuksestaan tai dokumentaatiostaan. TSS-komitea on jo aiemmin loppupäätelmissään Suomen kuudennesta määräaikaisraportista (E/C.12/FIN/CO/6) ilmaissut huolensa siitä, ettei ilman oleskeluoikeutta maassa oleskelevilla henkilöillä ole oikeutta muuhun kuin kiireelliseen hoitoon. Komitea suositteli Suomea ottamaan askelia siihen suuntaan, että ilman oleskeluoikeutta maassa oleskelevat henkilöt pääsevät kaikkiin välttämättömiin terveyspalveluihin. TSS-komitea ei vielä ole ottanut kantaa vuoden 2023 alusta voimaan tulleen järjestämislain 56 a §:n mukaiseen oikeuteen ja sen yhteensopivuuteen TSS-sopimuksen kanssa.

Uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan mukaan sopimusvaltiot sitoutuvat tavoittelemaan olosuhteita, jotka mahdollistavat jokaiselle parhaan mahdollisen terveydentilan saavuttamisen (osa I kohta 11). Peruskirjan II osan 13 artikla ja liite 1 sitovat sopimusvaltiota takaamaan oikeudet tasapuolisesti omille kansalaisilleen ja laillisesti maassa oleskeleville muiden sopimusvaltioiden kansalaisille. Euroopan sosiaalisten oikeuksien komitea on katsonut, että sopimusvaltiot voivat kohdella henkilöitä eri tavoin riippuen siitä, onko henkilö laillisesti vai laittomasti maassa (Defence for Children International (DCI) v. Belgium, No. 69/2011). Peruskirjaan liittyneet valtiot ovat sitoutuneet takaamaan siinä mainitut oikeudet lähtökohtaisesti vain muiden sopimusvaltioiden (sis. kaikki EU-jäsenvaltiot) kansalaisille.

Lapsen oikeuksien sopimuksen 2 artiklan mukaan sopimusvaltiot sitoutuvat turvaamaan sopimuksen suojaamat oikeudet kaikille niiden lainkäyttövallan alaisille lapsille. Sopimuksen 3 artiklan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Sopimuksen 24 artiklassa todetaan, että sopimusvaltiot tunnustavat, että lapsella on oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitetuista palveluista. Artiklassa on erityisesti mainittu muun ohella asianmukainen terveydenhoito odottaville ja synnyttäneille äideille.

Lapsen oikeuksien komitea toteaa yleiskommentissaan, että estettävissä olevaan äitiyskuolleisuuteen ja -sairastavuuteen puuttumattomuus merkitsee vakavaa naisiin ja tyttöihin kohdistuvaa ihmisoikeusloukkausta, ja se asettaa vakavaan vaaraan äidin ja lapsen oikeuden terveyteen. Komitea toteaa, että hoidolla, jota naiset saavat ennen raskautta, sen aikana ja sen jälkeen, on merkittävä vaikutus heidän lastensa terveyteen ja kehitykseen. Toimenpiteisiin, joita sopimusvaltioilta edellytetään, kuuluvat esimerkiksi sairauksia ehkäisevät ja terveyttä edistävät olennaiset toimet, parantava hoito, pääsy seksuaali- ja lisääntymisterveyspalveluihin, turvalliset aborttipalvelut ja abortin jälkeinen hoito sekä synnytyksessä olennainen hoito (CRC/C/GC/15).

Lapsen oikeuksien toteutumisen näkökulmasta on huomattava, että vanhempien mahdolliset terveysongelmat ja tarvittavan hoidon puute vaikuttavat myös lapseen ja tämän hyvinvointiin (CRC/C/GC/15). Lapsen oikeuksien komitea on 2.6.2023 antanut loppupäätelmänsä Suomen yhdistetyistä viidennestä ja kuudennesta määräaikaisraportista (CRC/C/FIN/CO/5–6). Loppupäätelmissään komitea suositteli, että Suomi tarjoaa sosiaali- ja terveyspalveluja kaikille, myös paperittomille, lapsille ja raskaana oleville naisille.

Lakiehdotus ei kohdistu välittömästi laittomasti maassa oleskeleviin lapsiin, joilla olisi edelleen oikeus terveydenhuollon palveluihin samassa laajuudessa kuin hyvinvointialueen asukkaalla. Lapsesta huolehtivan aikuisen rooli on kuitenkin keskeinen suhteessa lapsen oikeuksien toteutumiseen. Lapsen oikeuksien yleissopimuksessa vahvistetaan vastaava valtion velvollisuus antaa tukea lapsesta vastuussa oleville. Lapsen oikeuksia vahvistaisi se, että esityksen myötä välttämättömiä kiireettömiä palveluita voitaisiin tapauskohtaisen arvioinnin perusteella yksittäistapauksissa järjestää lapsesta huolehtivalle aikuiselle, mikäli hoidon epäämisen katsottaisiin vakavasti vaarantavan lapsen hyvinvoinnin.

Kansainvälisten ihmisoikeussopimusten osalta on huomattava, että kansainvälisten valvontaelinten yleiskommentit tai suositukset eivät ole sopimusmääräyksiä vastaavalla tavalla oikeudellisesti sitovia, vaikkakin niiden tulisi ohjata sopimusmääräysten tulkintaa. TSS-sopimuksen 23 artiklan mukaan sopimusvaltiot ovat yhtä mieltä siitä, että toiminta yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien saavuttamiseksi käsittää muun muassa suositusten hyväksymisen. Liittyessään TSS-sopimukseen Suomi on sitoutunut sopimusten valvontamekanismeihin ja hyväksynyt sen, että valvontaelinten kannanotot on otettava painavina kannanottoina sopimuksen tulkinnasta huomioon. Perustuslakivaliokunta on lausuntokäytännössään todennut suhtautuvansa erittäin vakavasti Euroopan sosiaalisen peruskirjan valvontakäytännössä esitettyihin huomioihin (PeVL 47/2017 vp, s. 5, PeVL 40/2018 vp, s. 4, PeVL 15/2023 vp, kappale 18). Perustuslakivaliokunta ei ole ottanut nimenomaisesti TSS-sopimuksen tulkintasuosituksiin kantaa. Hallituksen käsityksen mukaan erityisesti TSS-sopimuksen tulkintasuositusten mahdollistamaa liikkuma-alaa ja sen laajuutta voidaan pitää jokseenkin epäselvänä, jonka vuoksi hallitus pyytää asiasta perustuslakivaliokunnan kannanottoa. Hallituksen käsityksen mukaan lakiehdotus turvaa ihmisoikeussopimuksissa edellytetyn tason, ja hallituksen käsityksen mukaan lakiehdotusta on pidettävä kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden mukaisena.

11.2.1Yhdenvertaisuus perusoikeutena

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä (yleinen yhdenvertaisuuslauseke). Perustuslain 6 §:n 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella (syrjintäkielto). Perustuslain 6 §:n 3 momentin mukaan lapsia on kohdeltava tasa-arvoisesti yksilöinä, ja heidän tulee saada vaikuttaa itseään koskeviin asioihin kehitystään vastaavasti.

Yleinen yhdenvertaisuuslauseke sisältää mielivallan kiellon ja vaatimuksen samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Yhdenvertaisuussäännös kohdistuu myös lainsäätäjään, jolloin lailla ei voida mielivaltaisesti asettaa ihmisiä tai ihmisryhmiä toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Yhdenvertaisuussäännös ei kuitenkaan edellytä kaikkien kaikissa suhteissa samanlaista kohtelua, elleivät asiaan vaikuttavat olosuhteet ole samanlaisia. Perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti todennut, ettei yleisestä yhdenvertaisuusperiaatteesta johdu tiukkoja rajoja lainsäätäjän harkinnalle pyrittäessä kulloisenkin yhteiskuntakehityksen vaatimaan sääntelyyn (PeVL 54/2022 vp, kappale 7, PeVL 20/2017 vp, s. 9, PeVL 53/2016 vp, s. 3). Syrjintäkielto on ehdoton, eikä siitä voida poiketa tavallisella lailla. Syrjintäkiellon osalta olennaista on, voidaanko erottelu perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla. Perustelulle asetettavat vaatimukset ovat erityisesti säännöksessä lueteltujen kiellettyjen erotteluperusteiden kohdalla kuitenkin korkeat ( HE 309/1993 vp , s. 44/I). Hyväksyttävän perusteen on perustuslakivaliokunnan käytännössä edellytetty olevan asiallisessa ja kiinteässä yhteydessä lain tarkoitukseen (PeVL 32/2022 vp, kappale 7, PeVL 44/2010 vp, s. 6/I, PeVL 58/2014 vp, s. 6).

Perustuslakivaliokunnan antamien lausuntojen valossa perustuslain syrjintäkiellon kannalta on olennaista arvioida, voidaanko erottelua perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla, joka on asiallisessa ja kiinteässä yhteydessä lain tarkoitukseen. Valiokunta on esimerkiksi pitänyt perustuslain 6 §:n valossa ongelmallisena, että maahanmuuttaja asetettaisiin maksettavan etuuden suuruuden osalta eri asemaan kuin muut vastaavassa asemassa olevat henkilöt. Tämä tarkoittaisi helposti, että erottelu johtuisi nimenomaisesti henkilön alkuperästä, joka on kielletty syrjintäperuste (PeVL 55/2016 vp). On huomattava, että perustuslakivaliokunnan lausunnossa oli kyse hallituksen esityksestä ( HE 169/2016 vp ), joka koski maahanmuuttajia, joilla on kotikuntalain mukainen kotikunta.

Perustuslain yhdenvertaisuussäännös ei edellytä, että kaikkia olisi kaikissa tilanteissa kohdeltava samalla tavalla, elleivät asiaan vaikuttavat olosuhteet ole samanlaisia ( HE 309/1993 vp ). Laittomasti maassa oleskelevien kolmansien maiden kansalaisten oleskelun on arvioitava olevan tilapäistä ja oleskelun tulisi olla lyhytaikaista eikä vakinaista. Laittomasti maassa oleskelevien tilanne eroaa muista henkilöryhmistä siten, että he oleskelevat maassa nimenomaan ilman oleskeluoikeutta. Hyväksyttävänä perusteena laittomasti Suomessa oleskelevien ulkomaalaisten erilaiselle kohtelulle voidaan pitää sitä, että ehdotettu sääntely koskee henkilöitä, joiden kohdalla joko on jo tehty päätös siitä, että laillisen oleskelun edellytyksiä ei ole, tai jotka eivät ole pyrkineet laillistamaan oleskeluaan, vaikka heillä on siihen oikeus ja myös mahdollisuus. Esimerkiksi muut järjestämislain 56 a §:n piiriin kuuluvat henkilöryhmät ja kansainvälistä suojelua hakevat oleskelevat maassa laillisesti. Vaikka laittomasti maassa oleskelevien oleskelun pituus voi rinnastua kansainvälistä suojelua hakevien oleskelun pituuteen ja näiden henkilöryhmien terveyspalvelujen tarpeen voidaan arvioida olevan rinnasteisia, ei henkilöiden oikeudellinen status ole sama eikä näin ollen kyse ole samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa.

Perustuslain esitöiden mukaan yleiseen yhdenvertaisuussäännökseen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa ( HE 309/1993 vp ). Lakiehdotus kohdistuisi laittomasti maassa oleskeleviin kolmansien maiden kansalaisiin, joiden oleskelustatuksen tilanne poikkeaa maassa laillisesti oleskelevien tilanteesta. Siten perusoikeusjärjestelmän mukaan on tulkittavissa, että käsillä olevan esityksen osalta kyse ei ole mielivaltaisesta erottelusta, vaan siitä, että laittomasti maassa oleskelevat voidaan perusoikeusjärjestelmässä asettaa terveyspalvelujen osalta eri asemaan kuin laillisesti maassa oleskelevat henkilöt.

Esitetyn muutoksen myötä laittomasti maassa oleskelevat lapset olisivat terveyspalvelujen osalta paremmassa asemassa kuin täysi-ikäiset laittomasti maassa oleskelevat henkilöt. Lapsilla on Suomea sitovissa ihmisoikeussopimuksissa erityisasema erittäin haavoittuvan asemansa vuoksi. Valtioiden on erityisesti turvattava heidän oikeutensa saada terveydenhuollon palveluita. Lasten asettaminen eri asemaan olisi siten yhdenvertaisuussääntelyn näkökulmasta perusteltua ja hyväksyttävää. Lisäksi laittomasti maassa oleskelevalle naiselle olisi järjestettävä raskauteen liittyvät terveyspalvelut. Raskaana olevilla ihmisillä on Suomea sitovissa ihmisoikeussopimuksissa erityisasema. Myös vielä syntymättömän lapsen edun mukaista on raskaana olevan ihmisen terveyden ylläpito. Raskaana olevien henkilöiden asettaminen eri asemaan muihin laittomasti maassa oleviin verrattuna olisi siten yhdenvertaisuussääntelyn näkökulmasta hyväksyttävää.

11.2.2Yhdenvertaisuus kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa

Suomi on osapuolena Euroopan ihmisoikeussopimuksen 12. pöytäkirjassa (SopS 8 ja 9/2005), jonka 1 artiklassa on kaikkinaisen syrjinnän kielto. Sen mukaan laissa tunnustetuista oikeuksista nauttiminen taataan ilman minkäänlaista sukupuoleen, rotuun, ihonväriin, kieleen, uskontoon, poliittisiin tai muihin mielipiteisiin, kansalliseen tai yhteiskunnalliseen alkuperään, kansalliseen vähemmistöön kuulumiseen, varallisuuteen, syntyperään tai muuhun asemaan perustuvaa syrjintää. Ketään ei saa syrjiä viranomaistoiminnassa 1 kappaleessa tarkoitetuilla perusteilla. Syrjinnän käsitettä 12. pöytäkirjan 1 artiklassa on tarkoitettu tulkittavaksi samoin kuin Euroopan ihmisoikeussopimuksen 14 artiklassa. Sopimuksen 14 artikla tarjoaa suojaa sellaista erilaista kohtelua vastaan, jolla ei ole objektiivista ja kohtuullista oikeutusta, jos yksilöt ovat vastaavassa tai olennaisesti samanlaisessa tilanteessa. Erilaiselle kohtelulle tulee olla hyväksyttävä tavoite, ja keinon ja tavoitteen on oltava toisiinsa nähden oikeasuhtaiset.

TSS-komitea on painottanut, että syrjintäkiellon soveltamisen edellytyksenä ei voi olla henkilön vakituinen asema vastaanottavassa maassa. Yleiskommentissa nro 20 korostetaan, että kansalaisuusperuste ei saisi estää yleissopimukseen perustuvien oikeuksien saatavuutta ja että kaikki valtiossa oleskelevat lapset, myös paperittomat lapset, ovat oikeutettuja muun muassa edulliseen terveydenhuoltoon. Yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet koskevat kaikkia, myös ulkomaalaisia, kuten pakolaisia, turvapaikanhakijoita, kansalaisuudettomia henkilöitä, siirtotyöläisiä ja ihmiskaupan uhreja, oikeudellisesta asemasta ja dokumentoinnista riippumatta (E/C.12/GC/20 para 30). Komitean yleiskommentin mukaan sopimusvaltio on velvollinen kunnioittamaan kaikkien ihmisten, myös turvapaikanhakijoiden ja laittomien maahanmuuttajien, oikeutta terveyteen, muun muassa pidättäytymällä epäämästä tai rajoittamasta yhtäläistä pääsyä ennalta ehkäiseviin, parantaviin ja lievittäviin terveyspalveluihin sekä pidättäytymällä syrjivistä käytännöistä (E/C.12/2000/4, 11.8.2000, para 33–34). TSS-komitea on vuonna 2017 antanut lausunnon koskien valtioiden velvollisuuksia pakolaisia ja maahanmuuttajia kohtaan, jossa komitea muistutti erityisesti, että yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet soveltuvat kaikkiin valtion lainkäyttövaltaan kuuluviin henkilöihin, mukaan lukien turvapaikanhakijat ja pakolaiset sekä muut maahanmuuttajat, silloinkin, kun he oleskelevat maassa laittomasti (E/C.12/2017/1 para 3).

Kaikkinaisen rotusyrjinnän poistamista koskevan yleissopimuksen 5 artiklan e kohdan 4 alakohta turvaa oikeuden yleiseen terveydenhoitoon, sosiaalihuoltoon ja sosiaaliturvaan ilman rotusyrjintää. Sopimusvaltiot sitoutuvat kohtelemaan jokaista yhdenvertaisesti lain edessä myös TSS-oikeuksien ja terveyttä koskevan oikeuden osalta. TSS-oikeuksien osalta sopimusvaltioiden erityisenä velvollisuutena on poistaa esteet, jotka estävät muita kuin kansalaisia nauttimasta TSS-oikeuksistaan muun ohella terveyden alalla. Sopimusvaltioiden tulisi varmistaa, että ne kunnioittavat muidenkin kuin kansalaisten oikeutta riittävään fyysisen ja psyykkisen terveyden tasoon. Sopimusvaltioiden tulisi pidättäytyä kieltämästä tai rajoittamasta muiden kuin kansalaisten mahdollisuuksia päästä ehkäisevän, parantavan ja palliatiivisen hoidon palvelujen piiriin (General recommendation No. 30 on discrimination against non-citizens, para 29 ja 36).

Rotusyrjinnän vastaisella yleissopimuksella on merkitystä erityisesti silloin, kun valtio kohtelee kansalaisia ja muita kuin kansalaisia eri tavalla. Sopimuksen täytäntöönpanoa valvova rotusyrjinnän poistamista käsittelevä komitea (CERD-komitea) on antamissaan yleissuosituksissa korostanut, että sopimusvaltioilla on velvollisuus taata kansalaisten ja muiden kuin kansalaisten yhdenvertaisuus muun muassa TSS-oikeuksien käytössä kansainvälisen oikeuden mukaisesti tunnustetussa laajuudessa. Kansalaisuuteen tai maahanmuuttostatukseen perustuva erilainen kohtelu on syrjintää, jos erilainen kohtelu ei tapahdu hyväksyttävän päämäärän saavuttamiseksi ja valitut keinot eivät ole oikeassa suhteessa hyväksyttävän päämäärän saavuttamiseen (General recommendation No. 30 on discrimination against non-citizens, para 3–4).

CERD-komitea on 5.5.2017 antanut loppupäätelmänsä ja suosituksensa Suomen 23. määräaikaisraportista (CERD/C/FIN/CO/23). CERD-komitea on ilmaissut Suomelle huolensa paperittomien henkilöiden vaikeuksista päästä muissa kuin kiireellisissä tilanteissa terveyspalvelujen piiriin. Komitea on suositellut Suomea ryhtymään konkreettisiin toimenpiteisiin, jotta paperittomat henkilöt pääsisivät tehokkaasti kohtuuhintaisten ja asianmukaisten terveyspalvelujen piiriin.

Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskevan yleissopimuksen 12 artiklan mukaan sopimusvaltioiden tulee ryhtyä kaikkiin tarvittaviin toimenpiteisiin naisten syrjinnän poistamiseksi terveydenhoidon alalla. Sopimusvaltioiden olisi varmistettava naisille asianmukaiset palvelut raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen kauden aikana. Yleissopimuksen täytäntöönpanoa valvovan naisten syrjinnän poistamista käsittelevän komitean antaman suosituksen mukaan sopimusvaltion toimenpiteet naisiin kohdistuvan syrjinnän poistamiseksi ovat riittämättömiä, jos sopimusvaltion terveydenhuoltojärjestelmästä puuttuvat palvelut, joilla ehkäistään, tunnistetaan ja hoidetaan erityisesti naisille tyypillisiä sairauksia. Komitea on korostanut muun muassa äitiyskuolleisuuden vähentämistä raskauteen ja äitiyteen liittyvillä palveluilla. Sopimusvaltioilla on velvollisuus toimenpiteisiin täysimääräisesti käytettävissä olevien resurssiensa puitteissa taatakseen, että naisten oikeus terveydenhoitoon toteutuu (yleissuositus no. 24, para 11, 17, 23 ja 31 (c)).

Vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen terveyttä koskevassa 25 artiklassa todetaan, että sopimuspuolet tunnustavat, että vammaisilla henkilöillä on oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyden tasoon ilman syrjintää vammaisuuden perusteella. Saman artiklan mukaan sopimuspuolet erityisesti muun ohella järjestävät ne terveydenhuoltopalvelut, joita vammaiset henkilöt tarvitsevat erityisesti vammaisuutensa vuoksi, mukaan lukien varhainen tunnistaminen ja puuttuminen tarvittaessa, sekä palvelut, joilla pyritään minimoimaan ja estämään uusia vammoja, myös lasten ja vanhusten keskuudessa.

Kansainvälisten ihmisoikeussopimusten osalta voidaan viitata jaksossa 11.2.1 esitettyyn arvioon yhdenvertaisuudesta. Terveyspalvelut olisi edelleen järjestettävä alaikäisille samassa laajuudessa kuin hyvinvointialueen asukkaille, ja raskauteen liittyvät terveyspalvelut olisi järjestettävä nykytilaa vastaavasti. Lakiesityksen mukainen yksilökohtainen oikeus välttämättömiin kiireettömiin palveluihin, mikäli niiden epäämisen katsottaisiin olevan yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella ilmeisen kohtuutonta terveydentilan tai vamman vuoksi tai epääminen vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin, mahdollistaisi yksittäistapauksissa myös kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa korostettujen ryhmien mahdollisten erityistarpeiden huomioon ottamisen. Edellä todetun mukaisesti hallituksen käsityksen mukaan esitystä on pidettävä kansainvälisten ihmisoikeusvelvoitteiden mukaisena.

Hallituksen kokonaisarvion mukaan lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä. Koska hallituksen esitykseen sisältyy edellä tässä jaksossa kuvatusti merkityksellistä arviointia perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentin ja 6 §:n 2 momentin tulkinnasta sekä lakiehdotusten suhteesta perustuslain 22 §:ään ja sitä kautta Suomea sitoviin kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin, erityisesti TSS-sopimuksen tulkintasuosituksista poikkeamiseen, pitää hallitus suotavana, että perustuslakivaliokunta antaisi asiasta lausunnon.