Finlex ®

Annettu Helsingissä 30 päivänä joulukuuta 2013

Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

kumotaan sairausvakuutuslain (1224/2004) 15 luvun 16 ja 16 a §,

sellaisina kuin ne ovat, 15 luvun 16 § laissa 1203/2007 ja 16 a § laeissa 1203/2007 ja 622/2012, sekä

muutetaan 2 luvun 3 §:n 1 momentti ja 6 §, 3 luvun 6 §:n 2 momentti, 4 luvun 1 §:n 3 momentti ja 4 §, 18 luvun 1 § sekä 8 §:n 1 momentin 5 kohta ja 2 momentti sekä 19 luvun 5 §:n 1 momentin 3 ja 4 kohta,

sellaisina kuin niistä ovat 2 luvun 3 §:n 1 momentti osaksi laeissa 437/2010 ja 875/2010, 6 § osaksi laissa 199/2006, 3 luvun 6 §:n 2 momentti laissa 531/2009, 4 luvun 1 §:n 3 momentti laissa 1334/2010, 18 luvun 1 § laissa 986/2008, 8 §:n 1 momentin 5 kohta laissa 359/2010 ja 2 momentti laissa 986/2008 sekä 19 luvun 5 §:n 1 momentin 3 ja 4 kohta laissa 890/2006, sekä

lisätään 19 luvun 1 §:ään, sellaisena kuin se on osaksi laissa 890/2006, uusi 4 momentti, jolloin nykyinen 4 momentti siirtyy 5 momentiksi, seuraavasti:

2 luku

Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

3 §

Korvattavuutta koskevat rajoitukset

Tämän lain nojalla ei korvata:

1) kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä maksuja;

2) kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksia;

3) sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa;

4) kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia;

5) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa;

6) sairaanhoidon kustannuksia, jos kustannukset korvataan vankeuslain (767/2005) 10 luvun 7 §:n perusteella;

7) sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia;

8) yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perittyjä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muita vastaavia maksuja;

9) lääkärin antaman psykoterapian kustannuksia, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a tai 12 §:n perusteella;

10) sairaanhoidon kustannuksia, jos kustannukset ovat syntyneet hoidosta, joka ei kuulu terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun terveydenhuollon palveluvalikoimaan.

6 §

Ulkomailla annettu hoito

Vakuutetulla on oikeus saada tämän lain mukainen korvaus muussa kuin Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai Euroopan unionin lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa annetusta hoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.

Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta korvataan enintään aiheutuneet todelliset kustannukset.

Ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaaminen edellyttää, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneistä kustannuksista voidaan suorittaa korvausta myös, jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää asianomaisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset. Ulkomailla syntyneiden lääkekustannusten korvaaminen edellyttää, että lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty.

3 luku

Hoito- ja tutkimuskorvaukset

6 §

Sairaanhoitokorvauksen korvaustaksan enimmäismäärä ja perusteet sekä korvaustaksan vahvistaminen

Edellä 1 momentissa tarkoitetut korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksojen perusteita valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on korvaustaksojen perusteita ja korvaustaksoja valmisteltaessa varattava Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle, terveydenhuoltolain 78 a §:ssä tarkoitetulle terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostolle sekä asianomaisia toimijoita edustaville järjestöille mahdollisuus lausunnon antamiseen.

4 luku

Matkakustannusten korvaaminen

1 §

Vakuutetun tekemä matka

Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia korvataan tämän lain perusteella, jos sairaanhoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, joka soveltaa Euroopan unionin lainsäädäntöä.

4 §

Tutkimus- ja hoitopaikka

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt sairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n mukaan tai vakuutetulla on rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 13 §:ssä tarkoitettu lupa, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.

18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

1 §

Soveltamisala

Tämän lain perusteella rahoitetaan:

1) tämän lain mukaiset etuudet ja korvaukset;

2) Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain mukaiset etuudet ja korvaukset;

3) maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaissa (1026/1981) säädetyt perusturvaosuuteen kuuluvat tämän lain mukaiset kulut;

4) maatalousyrittäjien työterveyshuollon eräiden kustannusten korvaamisesta valtion varoista annetussa laissa (859/1984) säädetyt valtion varoista korvattavat kulut;

5) rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n 2—4 momentin perusteella maksettavat korvaukset ja mainitussa laissa säädetyt valtion varoista korvattavat kulut;

6) 1—5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

8 §

Sairaanhoitovakuutuksen kulut

Sairausvakuutusrahastosta maksettavia sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat:

5) rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 9 §:n 2—4 momentin sekä 20 ja 21 §:n perusteella maksettavat korvaukset.

Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1—5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut.

19 luku

Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §

Oikeus tietojen saamiseen

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada apteekilta ja palvelujen tuottajalta 3 momentissa mainitut tiedot ja selvitykset henkilöstä, jolla muun lainsäädännön nojalla on oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa.

5 §

Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä:

3) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle sille kuuluvien tehtävien suorittamista varten tiedon lääkäristä, joka toistuvasti on määrännyt lääkkeitä huomattavasti enemmän kuin tässä laissa tarkoitettuun sairauden hoitoon nähden on tarpeellista;

4) 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille lääkkeen ostotilanteessa tai palvelujen tuottajalle 3 luvussa tarkoitetun hoito- tai tutkimuskäynnin tai 4 luvussa tarkoitetun matkan yhteydessä henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen ja onko hän vakuutettu; jos henkilö on vakuutettu tai hänellä on muun lainsäädännön nojalla oikeus sairaanhoitokorvauksiin Suomessa, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa apteekille tiedon siitä, voiko apteekki luovuttaa lääkkeet henkilölle sairausvakuutuskorvauksen määrällä vähennettyyn hintaan, sekä tiedot henkilölle myönnetyistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista, kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksista sekä rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden peruskorvausoikeuksista ja vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä sekä kuljetuspalvelujen tuottajalle tiedon matkakustannusten vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä;

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2014. Sen 2 luvun 3 §:n 1 momentti tulee kuitenkin voimaan 1 päivänä toukokuuta 2015.

Ennen tämän lain voimaantuloa aiheutuneisiin kustannuksiin sovelletaan tämän lain voimaan tullessa voimassa olleita säännöksiä.

  Helsingissä 30 päivänä joulukuuta 2013

Tasavallan Presidentti
SAULI NIINISTÖ

Sosiaali- ja terveysministeri
Paula Risikko

Sisällysluettelo

1203/2013