1343/2004

Given i Helsingfors den 30 december 2004

Social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för fastställandet av vad som är öppenvård och institutionsvård enligt 2 kap. 4 § sjukförsäkringslagen

I enlighet med social- och hälsovårdsministeriets beslut föreskrivs med stöd av 2 kap. 4 § 3 mom. sjukförsäkringslagen av den 21 december 2004 (1224/2004):

1 §
Syftet med förordningen

I denna förordning bestäms de grunder enligt vilka social- och hälsovårdens service är öppenvård eller institutionsvård enligt 2 kap. 4 § sjukförsäkringslagen (1224/2004). I förordningen bestäms dessutom de grunder enligt vilka institutionsvård är offentlig eller kontinuerlig. Med förordningen bestäms också om förhandlingsförfarandet mellan folkpensionsanstalten och kommunen samt om remissförfarandet i samband härmed.

2 §
Tillämpningsområde

Grunderna för bestämmande av öppenvård och institutionsvård i enlighet med denna förordning gäller kommuner samt samkommuner då dessa ordnar social- och hälsovårdstjänster eller då de ändrar tjänsternas karaktär.

Grunderna gäller dessutom folkpensionsanstalten då den avgör en försäkrad persons rätt till sådana förmåner enligt sjukförsäkringslagen, i vilka beviljandet av förmånen eller den beviljade förmånens belopp förutsätter gränsdragning mellan den öppna vården och institutionsvården samt mellan den privata och offentliga institutionsvården.

3 §
Grunderna för fastställande av verksamheten

Social- eller hälsovårdens verksamhet är öppenvård eller institutionsvård enligt grunderna som definieras i bilagan. Likaså fastställs gränsdragningen mellan privat och offentlig institutionsvård och institutionsvårdens kontinuitet enligt grunderna som definieras i bilagan.

Med kommun avses även en samkommun i denna förordning.

4 §
Kommunens anmälningsskyldighet

Kommunen skall till folkpensionsanstaltens närmaste byrå uppge alla nya institutioner eller institutioner som ändrat innehållet i sin verksamhet, sina köpta tjänster inom institutionsvården, och verksamhetsenheter inom öppenvården som ordnar boendeservice.

5 §
Folkpensionsanstaltens anmälningsskyldighet

Om folkpensionsanstalten anser att en verksamhetsenhet för social- och hälsovård som inverkar på avgörandet av ett förmånsärende är en institution eller att institutionsvård som ordnas av en privat verksamhetsenhet är offentlig, skall den anmäla saken till den kommun som upprätthåller verksamhetsenheten eller till den kommun där verksamhetsenheten är belägen.

Med avvikelse från 1 mom. behöver anmälan dock inte göras gällande annan än en privat verksamhetsenhet om verksamhetsenheten är ett sjukhus, en hälsocentrals bäddavdelning, ett åldringshem, en centralinstitution för specialomsorg för utvecklingsstörda eller en vårdinstitution inom missbrukarvården.

Om folkpensionsanstalten vid behandling av ett förmånsbeslut anser det vara motiverat att avvika från sin beslutsfattningslinje, som utgörs av avgöranden som gjorts gällande andra försäkrade som får vård i vederbörande verksamhetsenhet i ett motsvarande ärende, skall saken anmälas till den försäkrades hemkommun.

6 §
Förhandlingsskyldighet och -förfarande

Om folkpensionsanstaltens byrå eller kommunen anser att verksamhet enligt anmälan som avses i 4 eller 5 § inte är öppenvård eller offentlig institutionsvård skall folkpensionsanstaltens byrå eller kommunen kräva att den som gjort anmälan skall ordna förhandlingar om saken. Yrkandet på förhandlingar skall göras inom två veckor efter att folkpensionsanstaltens byrå eller kommunen har fått anmälan.

Om folkpensionsanstaltens byrå eller kommunen har anfört yrkan som avses i 1 mom. skall folkpensionsanstaltens byrå och kommunen sinsemellan förhandla om social- och hälsovårdstjänsten som ordnas av verksamhetsenheten är offentlig institutionsvård.

Om folkpensionsanstaltens rätt att få de uppgifter som är behövliga för förhandlingsförfarandet för att avgöra ärendet föreskrivs i 46 d § folkpensionslagen, 9 § 3 mom. lagen om rehabilitering som ordnas av folkpensionsanstalten, 68 § 3 mom. sjukförsäkringslagen, 37 § 1 mom. familjepensionslagen, 14 § lagen om bostadsbidrag för pensionstagare, 9 § 1 mom. lagen om vårdbidrag för barn och 8 § lagen om handikappbidrag.

7 §
Hörande

Om den ovan i 6 § 2 mom. avsedda förhandlingen gäller en privat serviceproducents verksamhetsenhet skall vederbörande serviceproducent höras i samband med förhandlingarna.

Om folkpensionsanstalten har gjort anmälan som avses i 5 § 3 mom. skall vederbörande verksamhetsenhet höras i förhandlingarna.

Klienterna vid verksamhetsenheten skall vid behov beredas möjlighet att bli hörda. Om det vid förhandlingarna är frågan om den vård som ordnats för en försäkrad person anses vara offentlig, skall vederbörande person beredas möjlighet att bli hörd i ärendet. Om det kan anses vara uppenbart onödigt behöver hörande inte ordnas.

8 §
Begäran om utlåtande av social- och hälsovårdsministeriet

Om kommunen och folkpensionsanstalten i förhandlingar som avses i 6 § 2 mom. är av olika åsikt om det är frågan om offentlig institutionsvård, skall kommunen och folkpensionsanstalten tillsammans eller skilt begära utlåtande av social- och hälsovårdsministeriet i saken. Folkpensionsanstalten avgör ärendet efter att ha fått utlåtandet.

9 §
Ikraftträdande

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2005.

Helsingfors den 30 december 2004

Social- och hälsovårdsminister
Sinikka Mönkäre

Regeringssekreterare
Marjaana Maisonlahti

Bilaga

ÖPPENVÅRD OCH INSTITUTIONSVÅRD SAMT GRÄNSDRAGNINGEN MELLAN PRIVAT OCH OFFENTLIG SERVICE

1. Institutionsvård

Vård som ordnas för en person är alltid institutionsvård då vården har ordnats på sjukhus eller en hälsocentrals bäddavdelning. Till institutionsvård räknas också socialvårdsinrättningar som åldringhem, centralinstitutioner för specialomsorger för utvecklingsstörda och missbrukarvårdsinstitutioner.

För en socialvårdsinstitution är det kännetecknande att där ges vård, rehabilitering och underhåll till personer som behöver speciell omsorg och som inte behöver sjukhusvård, men som inte klarar sig hemma eller i annan öppenvård trots att regelbundna social- och hälsovårdstjänster har ordnats.

I följande fall är det alltid frågan om institutionsvård:

1) chefläkaren vid en hälsocentral har fattat ett beslut som avses i 16 och 17 § folkhälsolagen om intagande av patienten till en hälsocentrals sjukbädd,

2) en läkare vid ett sjukhus har på basis av 33 § lagen om specialiserad sjukvård fattat ett beslut om att inleda sjukhusvård och på basis av beslutet inleds vården på bäddavdelningen, samt

3) då det är frågan om institutionsvård som avses i 24 § socialvårdslagen och 11 § socialvårdsförordningen (607/1983).

I situationer som avses i punkt 1 och 2 skrivs patienten in på sjukhus då vården inleds och skrivs ut då den avslutas. Enligt socialvårdslagen verkställs inskrivningen av klienter eller fattas beslutet om intagning på institution på det sätt som förutsätts i instruktionerna för kommunens socialväsende eller enligt något annat beslut.

Institutionsvård ordnas även på basis av lagen angående specialomsorg för utvecklingsstörda (519/1977) och lagen om missbrukarvård (41/1986). I dessa lagar ingår inte bestämmelser om institutionsvårdens innehåll eller om intagning till institutionsvård. I allmänhet förutsätter institutionsvården i praktiken dock alltid inskrivning eller beslut om intagning till institutionen liksom i frågan om institutionsvården som sker på basis av socialvårdslagen.

I de ovannämnda fallen i punkterna 1―3 i detta kapitel kan av en person i institutionsvård uppbäras avgift för kort- och långvarig institutionsvård som anges i 12 och 15 § förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården (912/1992, nedan förordningen om klientavgifter). Om det för vården som ges i verksamhetsenheten uppbärs en avgift som avses i 12 eller 15 § förordningen om klientavgifter är det ett bevis på att kommunen själv anser att den vård som den ordnat i denna verksamhetsenhet är institutionsvård, fastän det för vederbörande person inte hade fattats ett beslut som avses ovan i punkterna 1―3.

2. Öppenvård

Tjänster som ordnats i andra verksamhetsenheter än de som nämnts i föregående punkt anses vara öppenvård, om det inte finns påtagligt vägande grunder för att anse verksamheten som institutionsvård.

I den öppna vården betonas vederbörande persons självständiga påverkningsmöjligheter då det gäller att ordna tjänsterna och boendet. Öppenvård kan även ordnas för en person som på grund av handikapp eller sjukdom behöver mycket stöd eller vård och som inte på grund av sin sjukdom eller sitt handikapp själv kan delta i beslutsfattandet gällande sig själv eller sin vård.

Karaktäristiskt för öppenvården är att vederbörande person bor i en hyresbostad för vilken man ingått ett hyresavtal enligt hyreslagen eller att han eller hon bor i ägobostad. Enligt 4 § 2 mom. lagen om användning, överlåtelse och inlösen av aravahyresbostäder och aravahyreshus (1190/1993) kan en aravalägenhet överlåtas som bostad till en person som behöver särskild vård och omsorg utan hyresavtal. Dessutom grundar sig boende i insatslägenheter på boenderätt. Som en person i öppenvård anses även en person som får boendeservice (service- eller stödboende) som avses i 22 § socialvårdslagen på grunder som fastställts i 23 § samt en person som får boendeservice enligt 8 § 2 mom. lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987). Stödservicen som är anknuten till boendet gör det möjligt för en person att själv sköta sina personliga angelägenheter på det sätt han eller hon föredrar.

Om servicen som ges i hemmet och den anknutna regelbundna stödservicen för en person i öppenvård har i allmänhet en service- och vårdplan gjorts upp där den service som ges har fastställts. Den avgift som uppbärs för servicen fastställs enligt vård- och serviceplanen. De avgifter som uppbärs av dem som erhåller kommunal hemvårdshjälp och hemsjukvård fastställs enligt förordningen om klientavgifter 3, 5, 6 och 13 §. Dessutom uppbärs skilt hyra för boende i de servicebostäder eller den övriga boendeservice som kommunen ordnar.

En person i öppenvård kan också få annan kommunal service än hemservice och hemsjukvård.

Han eller hon kan t.ex. regelbundet besöka ett sjukhus eller en hälsocentral för att erhålla vård i serie eller dag- eller nattvård.

3. Gränsdragning mellan öppenvård och institutionsvård

Inom social- och hälsovården har under de senaste åren grundats nya verksamhetsenheter om vilka det inte alltid omedelbart kan konstateras, utgående från de grunder som nämns ovan i punkterna 1 och 2, om det i dem ordnas öppenvård eller institutionsvård. Härvid avgörs saken på basis av bedömning av verksamhetsenhetens hela verksamhet och den vård och omsorg de personer som är där erhåller. På grund härav kan i en och samma verksamhetsenhet ges både öppenvård och institutionsvård. Som en allmän utgångspunkt kan anses att verksamheten är institutionsvård endast då de i punkt 1 nämnda förutsättningarna uppfylls.

Det att verksamheten anses som institutionsvård i andra situationer än de som nämnts i punkt 1 förutsätter mycket vägande skäl på basis av vilka man kan anse att avsikten har varit att ordna institutionsvård. I sådana situationer skall den ordnade verksamheten som helhet uppskattas att till sitt innehåll motsvara den vård som ges i sådana institutioner som nämnts i punkt 1. Då man uppskattar ifall verksamheten till sitt innehåll och sina arrangemang motsvarar institutionsvård skall uppmärksamhet fästas vid den helhet som följande faktorer bildar:

a) Kvaliteten och kvantiteten av den service som verksamhetsenheten ger,

b) verksamhetsenhetens storlek samt storleken på och utbildningen hos vårdpersonalen som arbetar där och dess arbetstider,

c) huruvida boendet för de personer som är i verksamhetsenheten har ordnats i en persons eller flera personers rum och andra arrangemang beträffande lokalerna samt

d) funktionsförmågan för de personer som är i verksamhetsenheten samt dessa personers möjlighet att självständigt påverka boendet, servicen och den personliga verksamheten.

Den omständighet att det för en person har ordnats en personlig hjälpare på basis av 9 § 1 mom. i lagen om service på grund av handikapp gör inte den vård som den handikappade får till institutionsvård.

Boendeserviceenheter som hör till öppenvården kan även vara i direkt anslutning till kommunens egna institutioner inom socialservicen. För att en sådan enhet skall kunna anses vara en enhet för öppen service skall den vara funktionellt klart skild från verksamhetsenhetens institutionsdel.

För personer som bor i sådana enheter skall kännetecknen för öppenvården förverkligas:

invånaren betalar hyra och svarar för sina levnadskostnader samt för de tjänster som han eller hon erhåller. Dessutom skall den vård som ges klart avvika från den vård som ges till personer i institutionsvård.

Verksamheten är inte öppenvård t.ex. i en sådan situation där ett kommunalt åldringshem endast har namngivits på nytt som boendeserviceenhet utan att dess verksamhet i praktiken har ändrats. För att institutionen skall ändras till en enhet för öppenvård skall även dess verksamhet ändras.

4. Definition på vissa serviceformer

Då kommunen ordnar service anses den person som erhåller servicen alltid vara i öppenvård i följande fall:

a) en person som är i familjevård på ett sätt som avses i 25 § socialvårdslagen, i den ingår även familjevård som ordnas för att ge vård enligt lagen angående specialomsorg för utvecklingsstörda, lagen om specialiserad sjukvård och mentalvårdslagen,

b) en person som erhåller närståendevård som avses i 27 a och b § socialvårdslagen,

c) en person som erhåller dag- eller nattvård som en social- eller hälsovårdsinstitution har ordnat då han eller hon är hemma,

d) en person som får vård med stöd av barnskyddslagen,

e) en person som intermittent är i institutionsvård under tiden mellan institutionsvårdperioderna,

f) en person som är i hemsjukvård, samt

g) vård som ordnats av den specialiserade sjukvården i patientens hem. Den vård som förverkligas i patientens hem och är enligt vårdplanen nödvändig och av läkare ordinerad undersökning och vård är jämförbar med den vård som ordnas på sjukhusets poliklinik. Den läkemedelsvård som sjukhusets personal ger åt patienten, sker på sjukhusets ansvar både funktionellt och kostnadsmässigt, på samma sätt som då det är frågan om läkemedel som ges på sjukhusets poliklinik.

En andningsförlamad patient som avses i 5 § 3 punkten lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) och 22 § förordningen om klientavgifter anses i enlighet med redan tidigare gällande bestämmelser fortfarande vara i institutionsvård vid beviljandet av socialförsäkringsförmåner.

5. Begreppet kontinuitet inom institutionsvården i pensionsförsäkringen

I pensionsförsäkringen påverkar endast kontinuerlig institutionsvård utbetalningen av förmåner.

Om institutionsvården inte sker i en period anses den dock kontinuerlig då

- det under en period finns minst 90 institutionsvårddagar

- hemmaperioderna varar oavbrutet högst 15 dagar och

- institutionsvårdperioderna i genomsnitt är längre än perioderna hemma.

Då man räknar dagarna räknas den dag som vården inleddes som vårddag och den dag som vården avslutas som hemmadag, trots att man enligt förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården med vårddag också avser utskrivningsdagen från institutionsvården. Institutionsvårdens kontinuitet avbryts då förmånstagaren oavbrutet är hemma minst 16 dagar.

Att vara inskriven i institutionen orsakar inte att pensionsförmånernas betalning avbryts. Om förmånstagaren lämnar institutionen för en ledighet som varar minst 16 dagar anses vården avslutad även om denna skulle vara inskriven i institutionen och vårdavgift skulle uppbäras.

Vården anses inte vara kontinuerlig och betalningen av förmånerna avbryts inte heller,

- ifall det är frågan om endast dag- eller nattvård eller

- ifall förmånstagaren upprepade gånger är lika länge hemma som i institutionen.

6. Köpta tjänster

Då kommunen i enlighet med 4 § 1 mom. 4 punkten eller 4 mom. lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992, nedan statsandelslagen) köper social- och/eller hälsovårdstjänster av en privat serviceproducent jämställs de köpta tjänsterna med de tjänster som kommunen ordnat. Klientavgifterna fastställs härvid på basis av 12 och 15 § förordningen om klientavgifter då det är frågan om köp av tjänster inom institutionsvården samt på basis av 3, 5, 6 och 13 § då det är frågan om köp av tjänster inom öppenvården.

Då en kommun på basen av statsandelslagens 4 1 mom. 4 punkt eller 4 moment på basen av antal om köpta tjänster hänvisat en person till privat verksamhetsenhet inom social- och hälsovården fastställs en persons rätt till förmåner som folkpensionsanstalten beviljar på samma sätt som en person som är i motsvarande, kommunens egna, verksamhetsenhet.

I avtalet mellan kommunen och den privata serviceproducenten om de tjänster som skall köpas fastställs närmast de tjänster som skall produceras och den ersättning som kommunen erlägger för dem. Endast på basis av avtalet mellan kommunen och serviceproducenten är det inte möjligt att fastställa om det är frågan om institutionsvård eller öppenvård. Gränsdragningen mellan öppenvård och institutionsvård fastställs även i fråga om de köpta tjänsterna liksom det ovan i punkterna 1―4 har konstaterats. Om någon verksamhet som kommunen själv har ordnat är öppenvård är den öppenvård även då servicen ordnats som köpta tjänster enligt 4 § 1 mom. 4 punkten statsandelslagen. På motsvarande sätt är verksamhet som är institutionsvård då kommunen ordnar den även institutionsvård då verksamheten ordnas som köpta tjänster.

Om avtalet om köpta tjänster eller den betalningsförbindelse som kommunen givit gäller institutionsvårdtjänster inom social- och/eller hälsovården och utgör alternativ till arrangemang enligt 4 § 1 mom. 1―3 punkterna statsandelslagen skall klienten med hänseende till förmånslagstiftningen anses vara i institutionsvård. Om det däremot är frågan om öppen socialvård varvid även avgifterna fastställs i enlighet med 2 kap. förordningen om klientavgifter (avgifter för öppenvård) och verksamheten även till sitt innehåll är öppenvård på det sätt som fastställs ovan i punkt 2―4 och inte institutionsvård, anses vederbörande person med hänseende till förmånslagstiftningen vara i öppenvård.

Privata servicehem och motsvarande institutioner fungerar ofta som enheter som producerar boendeservice. Dessutom fungerar de som mellanformstjänster mellan institutionsvård och öppenvård. Invånarna har möjlighet till självständigt boende och privatliv samt val då det gäller användningen av service. Av invånarna kan uppbäras en avgift enligt 2 kap. förordningen om klientavgifter eller en avgift i vilken det ingår utgifter för lägenheten (hyra) och avgifter för uppehälle så som kostnader i anknytning till måltid.

I fråga om sådana servicehem tillämpas vid gränsdragningen mellan öppenvård och institutionsvård samma principer som ovan i punkterna 1―4 har konstaterats. Ordnandet av tjänster genom att köpa dem av privata verksamhetsenheter avgör således inte om det är frågan om öppenvård eller institutionsvård.

7. Gränsdragning mellan privat och offentlig verksamhet

På erhållandet eller mängden av de socialförsäkringsförmåner som folkpensionsanstalten beviljar inverkar även om personen i institutionsvård anses vara i offentlig eller privat institutionsvård.

Om den försäkrade sköts i en kommunal institution eller med stöd av ett avtal om köpta tjänster på ett sätt som nämnts ovan i punkt 6 i en privat serviceföretagares verksamhetsenhet är verksamheten alltid offentlig.

Kommunerna stöder i vissa fall privata serviceproducenter bl.a. med understöd eller är annars med i stiftelser, föreningar eller bolag som producerar privat service. I sådana situationer anses den institutionsvård som ordnats av en privat serviceproducent som offentlig om över hälften av de totala driftskostnader som förorsakas av institutionens verksamhet täcks med finansiering av kommunen eller staten. Vid granskning av denna finansieringsandel anses understöd av Penningautomatföreningen inte vara offentlig finansiering.

En person anses vara i privat institutionsvård då han eller hon själv har ingått ett avtal med en privat serviceproducent och han eller hon själv ansvarar för över hälften av den avgift som uppbärs för servicen. Om en person däremot vårdas i en privat institution och kommunen de facto finansierar minst hälften av hans eller hennes vårdavgift anses vederbörande person vara i offentlig institutionsvård. En sådan situation kan t.ex. uppstå då kommunen kontinuerligt, som utkomststöd, betalar över hälften av vårdavgiften.

Om en privat institution säljer sin service även som köpta tjänster till kommuner är de inkomster som erhållits genom avtalet om köpta tjänster inte offentligt understöd i denna kalkyl. Exempel på en sådan situation kan vara en privat institution där 75 procent av vårdplatserna är i kommunal användning med stöd av ett avtal om köpta tjänster. Härvid finansieras även 75 % av den privata institutionens totala kostnader genom kommunens försorg. Trots detta är personer som är på andra än köptjänstplatser i privat institutionsvård, eftersom den kommunala finansieringen inte gäller dessa platser.

Om en verksamhetsenhet som ger privat institutionsvård får kontinuerligt stöd, understöd eller ersättning av staten, kommunen eller samkommunen och en person som är i institutionsvård dessutom av kommunen får kontinuerligt utkomststöd för vårdavgiften så att det sammanlagda beloppet klart överskrider hälften av de totala driftskostnaderna räknat per person kan det vara frågan om arrangemang enligt 4 § 1 mom. eller 4 mom. statsandelslagen.

Den kommunala finansieringens storlek kan endast inverka på uppskattningen av om verksamheten är privat eller offentlig. Finansieringen inverkar däremot inte alls på fastställandet av om verksamheten är institutionsvård eller öppenvård. Denna gränsdragning mellan öppenvård och institutionsvård görs endast på basis av innehållet i verksamheten på det sätt som beskrivits i punkterna 1―4.

Finlex ® är en offentlig och gratis internettjänst för rättsligt material som ägs av justitieministeriet.
Innehållet i Finlex produceras och upprätthålls av Edita Publishing Ab. Varken justitieministeriet eller Edita svarar för eventuella fel i innehållet i databaserna, för den omedelbara eller medelbara skada som orsakas av att felaktig information används eller för avbrott i användningen av eller andra störningar i Internet.