99/2001

Given i Helsingfors den 19 januari 2001

Social- och hälsovårdsministeriets förordning om upprättande av journalhandlingar samt om förvaring av dem och annat material som hänför sig till vård

I enlighet med social- och hälsovårdsministeriets beslut föreskrivs med stöd av 12 § 2 mom. lagen den 17 augusti 1992 om patientens ställning och rättigheter (785/1992), sådant det lyder i lag 653/2000:

Allmänna bestämmelser
1 §
Förordningens tillämpningsområde

Denna förordning tillämpas på upprättandet av de handlingar som används för att ordna och genomföra en patients vård samt på förvaringen av dessa handlingar och annat material som hänför sig till vård och behandling. Förordningen gäller de verksamhetsenheter för hälso- och sjukvård som avses i 2 § 4 punkten lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) när de ger hälso- och sjukvård enligt 2 § 2 punkten i nämnda lag. Förordningen gäller även sådana yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården vilka avses i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) när de ger ovan avsedd hälso- och sjukvård, oberoende av hos vem de är anställda eller av om de är självständiga yrkesutövare.

Vid upprättandet och förvaringen av journalhandlingar iakttas dessutom lagen om patientens ställning och rättigheter, personuppgiftslagen (523/1999) och andra lagar.

2 §
Journalhandlingar

Med journalhandlingar avses i denna förordning sådana i 2 § 5 punkten lagen om patientens ställning och rättigheter avsedda handlingar och tekniska upptagningar som används, upprättas eller inkommer i samband med att en patients vård ordnas eller genomförs och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter.

Journalhandlingarna innefattar patientjournalen och till den hörande handlingar, såsom remisser, laboratorie-, röntgen- och andra undersökningshandlingar och undersökningsutlåtanden, konsultationssvar, sådana intyg och utlåtanden som getts med stöd av undersökning eller vård samt sådana handlingar som gäller medicinsk undersökning av dödsorsak, likaså sådana andra uppgifter och handlingar som uppkommit i samband med att en patients vård ordnas och genomförs eller som erhållits någon annanstans ifrån.

Allmänna principer och krav som gäller upprättande och förvaring av journal- handlingar
3 §
Den registeransvariges allmänna förpliktelser i samband med planering och verkställande av systemet för journalhandlingar samt i samband med hanteringen av personuppgifter

En verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård samt den som är yrkesutbildad inom hälso- och sjukvården och självständigt utövar sitt yrke skall i egenskap av registeransvarig planera och verkställa sitt system för journalhandlingar så att dess struktur och datainnehåll motsvarar ändamålet med journalhandlingarna samt de personers åligganden och ansvar som deltar i vården eller i anslutande uppgifter. När journalhandlingarnas struktur och förvaring planeras skall bland annat beaktas rätten att använda uppgifterna samt behovet av att överföra och lämna ut uppgifter.

Den chef som ansvarar för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten skall i egenskap av representant för den registeransvarige meddela skriftliga instruktioner om hur de uppgifter som ingår i journalhandlingarna skall hanteras vid verksamhetsenheten och om de förfaringssätt som härvid skall iakttas.

Vid hanteringen av journalhandlingar skall iakttas den aktsamhetsplikt som föreskrivs i personuppgiftslagen så att förtroligheten i patientförhållandet och patientens integritetsskydd tryggas.

Journalhandlingarna skall upprättas och förvaras med anlitande av sådana medel och metoder att de i handlingarna ingående uppgifternas integritet och användbarhet kan tryggas under förvaringstiden.

4 §
Rätt att använda uppgifter i journal- handlingar

De som deltar i vården av en patient eller i anslutande uppgifter får hantera journalhandlingar endast i den omfattning som deras arbetsuppgifter och ansvar förutsätter. Rätten för dem som arbetar vid en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård att använda uppgifterna i journalhandlingar skall anges detaljerat.

Användningen av de journalhandlingar som har upprättats med hjälp av automatisk databehandling skall övervakas med till buds stående tillräckliga tekniska metoder.

5 §
Anskaffning av service från någon annan

När en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller någon som är yrkesutbildad inom hälso- och sjukvården och självständigt utövar sitt yrke anskaffar service från någon annan, skall verksamhetsenheten eller yrkesutövaren i ett avtal med denne komma överens om de åligganden och det ansvar som sammanhänger med registerföringen av uppgifterna i patienthandlingarna och hanteringen av uppgifterna samt försäkra sig om att bestämmelserna gällande sekretess och tystnadsplikt iakttas i fråga om uppgifterna i journalhandlingarna.

Upprättande av journalhandlingar
6 §
Rätt att göra anteckningar i journal- handlingar

Anteckningar i journalhandlingarna får göras av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt i enlighet med deras anvisningar annan personal som deltar i vården, till den del de deltar i vården av patienten. Studerande inom hälso- och sjukvården får göra anteckningar när de deltar i vården av en patient i enlighet med 3 § förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (564/1994) och är verksamma i legitimerade yrkesutbildade personens uppgifter. Anteckningar som gjorts av en studerande inom hälso- och sjukvården godkänns av dennes förman eller handledare eller av en person som befullmäktigats av någondera.

Sådana andra än yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som deltar i en sjuktransport har rätt att göra anteckningar i journalhandlingarna med iakttagande av de anvisningar som en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ger.

En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som dikterat anteckningar i journalhandlingar ansvarar för anteckningarna.

7 §
Centrala principer och krav beträffande anteckningar i journalhandlingar

I journalhandlingarna skall antecknas sådana tillräckligt omfattande uppgifter som behövs för tryggande av att vård ordnas, planeras, tillhandahålls och följs upp för en patient. Anteckningarna skall vara tydliga och begripliga. När anteckningarna görs får bara allmänt kända och godtagna begrepp och förkortningar användas. I journalhandlingarna skall antecknas källan till uppgifterna, om uppgifterna inte baserar sig på sådana observationer som en yrkesutbildad person själv har gjort vid en undersökning.

De anteckningar som görs i journalhandlingarna skall vara felfria på det sätt som bestäms i 9 § personuppgiftslagen.

Sådana känsliga uppgifter som avses i 11 § 1―3 samt 5 och 6 punkten personuppgiftslagen samt uppgifter som gäller andra personer än patienten själv får antecknas i journalhandlingarna bara om de är nödvändiga med tanke på vården av patienten. Om det i journalhandlingarna antecknas andra uppgifter än sådana som gäller patienten själv, skall källan till uppgifterna antecknas.

Remisser, slututlåtanden om vård samt sammanfattning av den öppenvård eller institutionsvård som getts patienten, berättelser över operationer och andra åtgärder, utlåtanden och intyg samt andra motsvarande handlingar skall undertecknas av den som upprättat handlingen. Som underskrift godkänns en elektronisk signatur, om den uppfyller kraven i lagstiftningen om elektrorisk kommunikation i förvaltningsärenden.

8 §
Tidpunkten för anteckningar i journalhandlingar och för inlämnande av vissa handlingar

Anteckningar i journalhandlingarna skall göras utan dröjsmål.

Anteckningar som gäller öppenvårdbesök skall göras omedelbart och inom fyra dygn efter besöket. Slututlåtandet om en vårdperiod vid en institution skall upprättas inom en vecka efter att patienten skrivits ut.

Remisser skall upprättas och sändas till de fortsatta vårdplatserna utan dröjsmål. Remissen skall även i icke-brådskande fall sändas till den fortsatta vårdplatsen inom en vecka efter att man konstaterat behovet att upprätta den.

Sammanfattningarna skall sändas med patientens samtycke och utan dröjsmål. Sammanfattningen skall även i icke-brådskande fall sändas inom tio dygn efter att vården avslutats.

Avvikelser från de tidsfrister som föreskrivs i denna paragraf kan göras endast av särskilda skäl.

9 §
Patientjournal

Varje verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård och varje yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som självständigt utövar sitt yrke skall över varje patient föra en patientjournal i fortlöpande och kronologisk form.

Patientjournalen skall föras i original. Journalen eller delar av den får inte skrivas på nytt, och ursprungliga sidor får inte ersättas med fotokopior eller på något motsvarande sätt.

Uppgifter i journalhandlingarna
10 §
Basuppgifter som antecknas i journal- handlingarna

Patientjournalen skall innehålla följande basuppgifter:

1) patientens namn, födelsedatum, personbeteckning, hemkommun och kontaktinformation,

2) namnet på verksamhetsenheten för hälso- och sjukvård eller på den yrkesutbildade personen inom hälso- och sjukvården som självständigt utövar sitt yrke,

3) namnet på den som gjort anteckningen samt dennes ställning och när anteckningen gjorts,

4) i fråga om inkommande handlingar när och varifrån de kommit.

I journalhandlingarna antecknas vid behov även följande uppgifter:

1) namnet på en nära anhörig eller någon annan kontaktperson som patienten uppgett samt eventuellt släktskapsförhållande och kontaktinformation,

2) namnet på vårdnadshavaren eller en annan laglig företrädare för en minderårig samt kontaktinformation,

3) patientens modersmål eller kontaktspråk,

4) patientens yrke,

5) det försäkringsbolag som patientens arbetsgivare anlitar,

6) den läkare som vid hälsovårdscentralen utsetts till ansvarig läkare för vården av patienten (husläkare),

7) patientens samtycke till att uppgifter lämnas ut.

11 §
Centrala uppgifter om vården som antecknas i patientjournalen

I patientjournalen skall beträffande patienten göras anteckningar om varje besök inom öppenvården och hemvården samt om varje vårdperiod på avdelning. Av uppgifterna om besök och vårdperioder skall framgå orsaken, förhandsuppgifter (anamnes), status, observationer, undersökningsresultat, problem, diagnos eller hälsorisk, slutsatser samt planering, genomförande och uppföljning av vården, sjukdomsförloppet samt slututlåtande.

12 §
Anteckningar om sjukdomsförloppet och genomförande av vården

Av anteckningarna i journalhandlingarna skall framgå hur vården har genomförts, om någonting särskilt inträffat under vården och vilka beslut som fattats om vården medan den pågått. Vid behov skall det vara möjligt att få reda på vilka personer som deltagit i vården.

Av anteckningarna i patientjournalen skall i tillräcklig omfattning framgå grunderna för diagnosen, för den vård som valts och för de beslut som fattats. Beträffande valet mellan undersöknings- och vårdmetoder som är förbundna med olika verkningar och risker skall göras anteckningar av vilka framgår på vilka grunder man beslutat sig för den valda metoden. Grunden för varje åtgärd skall anges klart i journalhandlingarna.

Om patienten genomgått en operation eller någon annan åtgärd vidtagits, skall över operationen eller åtgärden avfattas en berättelse, som skall innehålla en tillräckligt detaljerad beskrivning av hur åtgärden utförts och de observationer som gjorts under åtgärden. Berättelsen skall innehålla motiveringar till de avgöranden som träffats under åtgärden.

Material som permanent har lagts in i patienten, såsom proteser, implantat och tandfyllningsämnen, skall antecknas i journalhandlingarna med en sådan noggrannhet att de kan identifieras senare.

Alla recept, sjukledigheter, läkarutlåtanden och andra intyg skall antecknas i patientjournalen enligt den tidpunkt då de utfärdats.

13 §
Anteckningar om risker, skadliga verkningar av vård samt misstänkta skador

Hos patienten känd läkemedelsallergi, materialallergi och överkänslighet samt andra liknande omständigheter som skall beaktas i vården skall antecknas i patientjournalen.

Uppgifter om sådana hälsorisker som en arbetstagare på grund av arbetet är utsatt för skall antecknas i eller fogas till företagshälsovårdens journalhandlingar gällande arbetstagaren förutom att de antecknas i eller fogas till de arbetsgivarvisa handlingarna för arbetsplatsen i fråga.

I patientjournalen skall antecknas uppgifter om konstaterade skadliga verkningar av undersöknings- och vårdåtgärder samt om vård som varit utan effekt.

Misstänkta patient-, apparat- eller läkemedelsskador skall antecknas detaljerat i patientjournalen så, att av anteckningarna framgår en beskrivning av skadan, en utredning om de yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som deltagit i vården samt i fråga om apparat- och läkemedelsskador en beskrivning av vad som misstänks ha orsakat skadan. Identifikationsuppgifter för läkemedel och apparater skall antecknas specificerat. Anteckningarna skall göras omedelbart efter att misstanken om skada har uppstått.

14 §
Anteckningar som gäller vård på avdelning

I patientjournalen för en patient som vårdas på avdelning skall tillräckligt ofta göras anteckningar i kronologisk ordning om förändringar i patientens tillstånd, de undersökningar som gjorts och den vård som getts patienten. Dessutom antecknas i en särskild uppföljningshandling för varje vårdperiod dagligen observationer gällande patientens tillstånd samt vårdåtgärder och motsvarande omständigheter.

I journalhandlingarna för en långtidssjuk patient i sjukhusvård skall läkaren minst två gånger om året göra ett uppföljningssammandrag oberoende av om väsentliga förändringar har inträffat i patientens tillstånd.

Om självbestämmanderätten för en patient i psykiatrisk vård måste begränsas med stöd av mentalvårdslagen (1116/1990), skall om detta i journalhandlingarna göras särskilda anteckningar, av vilka framgår orsaken till åtgärden, dess art och längd, en bedömning av hur åtgärden inverkar på vården av patienten samt den läkares namn som ordinerat åtgärden och de personers namn som vidtagit åtgärden.

15 §
Anteckningar om konsultationer och vårdförhandlingar

Den behandlande läkaren skall göra anteckningar i patientjournalen om sådana telefonförbindelser som är av betydelse för patientens diagnos eller vård samt om andra liknande konsultationer och vårdförhandlingar. Av anteckningarna skall framgå tidpunkten för konsultationen eller förhandlingen, de personer som deltagit i behandlingen av ärendet samt de beslut som fattats och hur de verkställts.

Om en konsultation under de förutsättningar som anges i 13 § lagen om patientens ställning och rättigheter sker i en form som möjliggör identifiering av patienten, skall i sådana situationer som avses i 1 mom. även den läkare som konsulterats göra anteckningar i journalhandlingarna om sitt konsultationssvar eller få en kopia av svaret.

Vad som i 1 och 2 mom. bestäms om läkare gäller i tillämpliga delar också andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.

16 §
Anteckningar om akutvård och sjuktransport

I journalhandlingarna skall göras behövliga anteckningar om akutvård som getts patienten samt om vård och observation i samband med sjuktransport. Om en läkare deltar i akutvård eller sjuktransport personligen eller genom konsultation, skall detta framgå av journalhandlingarna.

17 §
Slututlåtande

Över varje vårdperiod på avdelning eller institution skall avges ett slututlåtande. På motsvarande sätt skall ett slututlåtande upprättas för en sådan poliklinisk vårdperiod vid vars utgång vården upphör eller vårdansvaret överförs på en annan verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård, om det inte finns särskilda skäl till avvikelse från detta.

Slututlåtandet skall utöver ett referat av vården innehålla klara och detaljerade anvisningar för uppföljningen av patienten och den fortsatta vården. I slututlåtandet skall dessutom beskrivas eventuella avvikelser i patientens återhämtning efter en åtgärd och patientens tillstånd vid avfärden från vårdenheten.

18 §
Anteckningar om informationen till patienten och ställningstaganden i fråga om vården

Om patienten i en situation som avses i 4 § 1 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter blir tvungen att vänta på vård, skall i journalhandlingarna göras anteckningar om orsaken till dröjsmålet, om den tidpunkt vid vilken patienten beräknas få vård och om att de nämnda uppgifterna har meddelats patienten. I journalhandlingarna antecknas också om patienten har hänvisats till en annan vårdplats.

I journalhandlingarna skall göras anteckningar om upplysningar som enligt 5 § lagen om patientens ställning och rättigheter getts patienten om omständigheter som hänför sig till vården. Om upplysningar inte har getts, skall orsaken till detta antecknas i journalhandlingarna.

Om patienten vägrar genomgå undersökning eller ta emot vård, skall en anteckning om vägran göras i journalhandlingarna och bekräftas på ett tillförlitligt sätt.

Om patienten med tanke på framtiden önskar uttrycka sin bestämda vilja i fråga om vården, skall en tydlig anteckning om detta göras i journalhandlingarna och bekräftas av patienten eller skall till journalhandlingarna fogas en separat handling som uttrycker patientens vilja. I journalhandlingarna skall dessutom göras anteckningar om att patienten getts tillräckliga upplysningar om följderna av att hans eller hennes vilja följs. Beträffande anteckningar som gäller ändring eller återkallande av patientens viljeyttring i fråga om vården tillämpas vad som i 20 § bestäms om rättelse av fel i journalhandlingar.

19 §
Anteckningar om deltagande i vård i specialsituationer

När vården av en minderårig patient i en situation som avses i 7 § 1 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter sker i samförstånd med patienten, skall anteckning om detta göras i journalhandlingarna. Av anteckningarna skall även framgå om den minderåriga patienten tillåter att uppgifter om sitt hälsotillståndet eller vården ges till vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare eller om patienten med stöd av 9 § 2 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter har förbjudit att uppgifter ges.

Om en patient som uppnått myndighetsåldern i en situation som avses i 6 § 2 och 3 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter vårdas i samförstånd med sin lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående, skall anteckning om detta göras i journalhandlingarna.

20 §
Rättelse av anteckningar i journalhandlingar

I fråga om rättelse av uppgifter i journalhandlingar tillämpas 29 § personuppgiftslagen.

Rättelse av anteckningar i journalhandlingarna skall göras så att både den ursprungliga och den rättade anteckningen kan läsas senare. I fråga om den gjorda rättelsen skall namn och tjänsteställning samt datum för rättelsen och grunden för rättelsen antecknas i journalhandlingarna.

När uppgifter som är onödiga med tanke på vården av patienten avlägsnas ur journalhandlingarna skall i handlingarna göras en anteckning om detta samt vem som avlägsnat den och när det skett.

21 §
Anteckningar om utlämnande av uppgifter

I fråga om utlämnande av uppgifter ur journalhandlingar på det sätt som avses i 13 § 2 och 3 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter skall i journalhandlingarna göras anteckningar om vilka uppgifter som har lämnats ut samt när och till vem uppgifterna har lämnats ut, vem som lämnat ut uppgifterna samt huruvida utlämningen har baserat sig på ett skriftligt, muntligt eller annars av sammanhanget framgående samtycke av patienten eller på lag. I journalhandlingarna görs också anteckning om patientens viljeyttring genom vilken patienten har förbjudit att uppgifter lämnas ut.

Förvaring av journalhandlingar och annat material som gäller vård
22 §
Ansvar för förvaring

För förvaringen av journalhandlingar och annat material som gäller vården ansvarar den verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller den yrkesutbildade självständiga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården inom vars verksamhet handlingarna och materialet har uppkommit. Är journalhandlingar av sådan art att det skulle orsaka olägenhet för hälso- eller sjukvården av patienten, om anteckningarna gjordes särskilt vid varje verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård, kan dock patienthandlingarna, när ansvaret för vården av patienten överförs på en annan verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård, med samtycke av patienten eller dennes lagliga företrädare överföras i original till nämnda verksamhetsenheten. Likväl skall det finnas uppgift hos verksamhetsenheten om vart originalhandlingarna har överförts.

23 §
Förvaringstider för journalhandlingar och annat material som gäller vården

En verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård och en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som självständigt utövar sitt yrke skall förvara journalhandlingar samt vid undersökning och vård uppkommande prov innehållande biologiskt material och modeller av organ åtminstone den tid som anges i bilagan till denna förordning. Bestämmelser om förvaringen av patienthandlingar, prov och modeller efter utgången av den förvaringstiden ingår i 12 § 2 mom. lagen om patientens ställning och rättigheter.

När den förvaringstid som anges i bilagan till denna förordning har löpt ut eller när de journalhandlingar, prov och modeller av organ som därefter har förvarats inte längre är nödvändiga för att ordna eller genomföra patientens vård, skall verksamhetsenheten för hälso- och sjukvård eller den yrkesutbildade personen inom hälso- och sjukvården som självständigt utövar sitt yrke se till att journalhandlingarna och det övriga material som avses ovan förstörs omedelbart och så att utomstående inte får kännedom om dem.

Ikraftträdande
24 §
Ikraftträdande

Denna förordning träder i kraft den 1 mars 2001.

De förvaringstider som anges i bilagan till denna förordning tillämpas på sådana journalhandlingar som har upprättats eller erhållits den 1 maj 1999 eller senare. När förvaringstiden för en handling räknas från patientens död, tillämpas de förvaringstider som anges i bilagan dock på sådana handlingar som gäller personer som har dött den 1 maj 1999 eller senare.

På journalhandlingar som har uppkommit före den 1 maj 1999 eller, om förvaringstiden för handlingen räknas från patientens död, som gäller en person som har dött före den 1 maj 1999, tillämpas i fråga om journalhandlingar som upprättats inom den kommunala och privata sektorns samt fångvårdsväsendets hälso- och sjukvård de förvaringstider som anges i riksarkivets beslut av den 14 april 1989 om utgallring av kommunala handlingar. Dessutom tillämpas vad som riksarkivet och arkivverket har bestämt särskilt om varaktig förvaring av handlingar.

Helsingfors den 19 januari 2001

Omsorgsminister
Osmo Soininvaara

Regeringssekreterare
Arja Myllynpää

Bilaga

Finlex ® är en offentlig och gratis internettjänst för rättsligt material som ägs av justitieministeriet.
Innehållet i Finlex produceras och upprätthålls av Edita Publishing Ab. Varken justitieministeriet eller Edita svarar för eventuella fel i innehållet i databaserna, för den omedelbara eller medelbara skada som orsakas av att felaktig information används eller för avbrott i användningen av eller andra störningar i Internet.