1224/2004

Annettu Helsingissä 21 päivänä joulukuuta 2004

Sairausvakuutuslaki

Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään:

I OSA

YLEISET SÄÄNNÖKSET

1 luku

Lain tarkoitus ja soveltamisala

1 §
Lain tarkoitus

Vakuutetun oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä turvataan siten kuin tässä laissa säädetään.

Tässä laissa säädetään myös hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamisesta niin, että voidaan tasata vuosilomakustannusten työnantajille aiheuttamaa kustannusrasitusta.

2 §
Lain soveltamisala

Suomessa asuva henkilö on vakuutettu tämän lain mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain (1573/1993) 3, 3 a, 4, 9 ja 10 §:n mukaan.

Työntekijä tai yrittäjä on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos hän työskentelee yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan, tai kun hän on yhtäjaksoisesti harjoittanut yritystoimintaa vähintään neljän kuukauden ajan.

Vakuutettu on myös henkilö, johon sovelletaan sosiaaliturvalainsäädäntöä asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain 5―8 §:n mukaan.

Vakuutettu ei ole ulkomaan kansalainen, joka Suomessa palvelee vieraan valtion diplomaattisena edustajana, lähetettynä konsuliedustajana, valtioiden välisessä järjestössä tai kuuluu vieraan valtion ulkomaanedustuston hallinnolliseen tai tekniseen henkilökuntaan, palveluskuntaan taikka on edellä tarkoitetun henkilön yksityispalvelija.

Oikeus tämän lain mukaisiin etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää jäljempänä tässä laissa säädetyt etuuden saamisen edellytykset.

Mitä tässä laissa säädetään vakuutetulle aiheutuvien sairaanhoidon tai raskauden taikka synnytyksen aiheuttamien kustannusten korvaamisesta ja korvattavuuden rajoituksista valtion, kunnan tai kuntayhtymän järjestämässä hoidossa, koskee vastaavasti myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämää hoitoa.

3 §
Lain toimeenpano

Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. Lisäksi Kansaneläkelaitos vahvistaa tämän lain toimeenpanossa tarvittavat lomakkeet.

Työpaikkakassat osallistuvat lain toimeenpanoon siten kuin 16 luvussa säädetään. Mitä tässä laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta, noudatetaan myös työpaikkakassoissa, jollei muualla toisin säädetä.

4 §
Määritelmät

Tässä laissa tarkoitetaan:

1) perheenjäsenellä vakuutetun aviopuolisoa ja vakuutetun tai hänen puolisonsa alle 18-vuotiasta lasta; puolisoihin rinnastetaan nainen ja mies, jotka jatkuvasti elävät avioliitonomaisissa olosuhteissa yhteisessä taloudessa;

2) muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä sellaista sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä;

3) kohtuullisella tukkuhinnalla lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle vahvistamaa kohtuullista, korvausperusteeksi hyväksyttävää tukkuhintaa;

4) omalla työllä omassa tai perheenjäsenen yrityksessä, liikkeessä tai ammatissa taikka maa-, metsä-, koti- tai muussa taloudessa suoritettua työtä ja itsenäistä tieteellistä tai taiteellista työtä sekä päätoimista opiskelua;

5) arkipäivällä muita päiviä kuin sunnuntai-, pyhä- tai arkipyhäpäiviä;

6) päivärahaetuudella sairauspäivärahaa, vanhempainpäivärahaa ja erityishoitorahaa;

7) vanhempainpäivärahalla erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa sekä osittaista vanhempainrahaa;

8) työeläkelaeilla työntekijäin eläkelain (395/1961) 8 §:n 4 momentissa mainittuja yksityisten alojen ja julkisten alojen työeläkelakeja; ja

9) työntekijällä työ-, virka- tai muussa palvelussuhteessa olevaa henkilöä sekä työntekijäin eläkelain 1 d §:ssä tarkoitettua henkilöä, jonka työaika ja ansiot täyttävät työttömyysturvalain (1290/2002) 5 luvun 4 §:ssä säädetyt edellytykset ja yrittäjällä henkilöä, joka on yrittäjien eläkelain (468/1969) tai maatalousyrittäjien eläkelain (467/1969) mukaisesti velvollinen ottamaan sanottujen lakien mukaisen vakuutuksen.

II OSA

SAIRAANHOITOKORVAUKSET

2 luku

Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

1 §
Sairaanhoitokorvaukset

Sairaanhoitona vakuutetulle korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin suorittama ja määräämä tutkimus sekä antama ja määräämä hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet sekä sairauden hoitoon liittyvät matkakustannukset.

Mitä tässä laissa säädetään sairaanhoidon korvaamisesta, koskee soveltuvin osin myös vakuutetun oikeutta saada korvausta raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista.

2 §
Korvattavuuden yleinen periaate

Vakuutetulla on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista.

Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

3 §
Korvattavuutta koskevat rajoitukset

Tämän lain nojalla ei korvata:

1) kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä maksuja;

2) kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksia;

3) sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa;

4) kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö;

5) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa;

6) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jolloin vakuutettu on suorittamassa rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain (39/1889) 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa vankeusrangaistusta lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta tai on vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain (317/1953) 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa;

7) sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia; eikä

8) yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perittyjä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muita vastaavia maksuja.

Edellä 5 ja 6 kohdassa sairaanhoidon kustannuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.

4 §
Julkisen laitoshoidon määritelmä

Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä.

Laitoshoito on julkista, jos hoitoa annetaan:

1) valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksessa;

2) muussa laitoksessa, jossa annettavan hoidon valtio kustantaa;

3) muussa toimintayksikössä, jos valtio, kunta tai kuntayhtymä jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla toimintayksikölle tai sen ylläpitäjälle tukea, avustusta tai korvausta, jonka määrä ylittää puolet hoidon kokonaiskustannuksista;

4) sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n 1 tai 4 momentin mukaisesti kunnan järjestämänä, taikka tosiasiallisesti jomman kumman momentin mukaisena järjestelynä; tai

5) yksityisen palvelujen tuottajan toimintayksikössä, jos kunta jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla hoidettavalle toimeentulotukea vähintään puolet hoitomaksusta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin 1 ja 2 momentissa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista. Tarvittaessa Kansaneläkelaitos ja kunnat neuvottelevat siitä, onko toiminta tässä pykälässä tarkoitettua avo- tai julkista laitoshoitoa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin Kansaneläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelumenettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenettelystä.

5 §
Sairaanhoitokorvauksen suhde muun lain mukaiseen korvaukseen

Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, korvaus vähennetään hänelle maksettavasta tämän lain mukaisesta sairaanhoitokorvauksesta. Jos vakuutettu hakee korvausta tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien nojalla sairaanhoitokustannuksista, joista on jo suoritettu tämän lain mukainen korvaus, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä tapaturma- tai liikennevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin tai Liikennevakuutuskeskuksen samasta vahingosta tai saman sairauden perusteella myöntämästä korvauksesta.

Jos vakuutetun oikeus saada korvausta sairaanhoidosta aiheutuneista kustannuksista perustuu potilasvahinkolakiin (585/1986), tämän lain mukainen korvaus on potilasvahinkolakiin nähden ensisijainen. Jos vakuutetulle on jo maksettu potilasvahinkolain perusteella korvausta samoista sairaanhoitokustannuksista, maksetaan tämän lain mukainen korvaus Potilasvakuutuskeskukselle.

6 §
Ulkomailla annettu hoito

Vakuutetulla on oikeus saada tämän lain mukainen korvaus muualla kuin Suomessa annetusta sairaanhoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.

Edellä 1 momentista poiketen vakuutetulla on oikeus saada korvausta siten kuin 3 luvussa säädetään sairauden hoidosta aiheutuneista tutkimuksen ja hoidon kustannuksista, kun hoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, jossa sovelletaan Euroopan yhteisön lainsäädäntöä.

Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi korvattu, jos hoitoa olisi annettu Suomessa. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta korvausta samoista sairaanhoidon kustannuksista, joista hän hakee tämän lain mukaista korvausta, vakuutetulle maksetaan korvausta tämän lain perusteella vain siltä osin kuin sen määrä ylittää ulkomailta maksetun korvauksen.

3 luku

Hoito- ja tutkimuskorvaukset

1 §
Lääkärin antama hoito

Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

2 §
Hammaslääkärin antama hoito

Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista.

3 §
Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus ja hoito

Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut tässä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Psykologin tutkimus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.

Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on annettu 1 momentissa tarkoitetussa, fysioterapiapalveluja tuottavassa terveydenhuollon toimintayksikössä.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 2 kohdassa säädetään, tämän lain mukaan korvataan myös fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta aiheutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on ohjannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityiselle palvelujen tuottajalle ja on kirjoittanut tälle lähetteen.

4 §
Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvattava osuus

Palkkiosta, joka peritään lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamasta hoidosta, korvataan 60 prosenttia. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvaus suoritetaan korvaustaksan mukaisesta määrästä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutkimuksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.

Korvaus maksetaan erikoistaksan perusteella, kun hoidon on antanut erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus maksetaan yleistaksan perusteella.

5 §
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus

Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 75 prosenttia siltä osin kuin kustannusten yhteismäärä ylittää 13,46 euroa (kiinteä omavastuu). Jos vakuutetulta perityt kustannukset ylittävät korvauksen perusteeksi vahvistettujen korvaustaksojen määrän, korvaus lasketaan korvaustaksojen määristä. Lääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia korvattaessa kustannuksista tai korvaustaksojen määristä vähennetään kuitenkin aina erikseen kiinteä omavastuu 13,46 euroa.

Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä.

6 §
Sairaanhoitokorvauksen korvaustaksan enimmäismäärä ja perusteet sekä korvaustaksan vahvistaminen

Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1―3 §:n mukaan korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista.

Edellä 1 momentissa tarkoitetut korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on korvaustaksojen perusteita valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on korvaustaksojen perusteita ja korvaustaksoja valmisteltaessa varattava Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskukselle, Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sekä asianomaisia toimijoita edustaville järjestöille mahdollisuus lausunnon antamiseen.

4 luku

Matkakustannusten korvaaminen

1 §
Vakuutetun tekemä matka

Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus, jos matka on tehty valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikköön. Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuun terveydenhuollon toimintayksikköön tai ammatinharjoittajan luokse sairauden hoidon vuoksi tehdystä matkasta vakuutetulle aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tämän lain mukaan korvattavaa.

Lisäksi korvaus maksetaan sairauden hoitoon kuuluvien apuvälineiden hankkimiseen ja ylläpitämiseen liittyvistä vakuutetun itsensä apuvälineiden valmistus-, huolto- ja välityspaikkoihin tekemistä matkoista aiheutuneista kustannuksista.

Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan aiheuttamia kustannuksia ei korvata tämän lain perusteella. Jos vakuutettu on joutunut hoidon tarpeeseen vastavuoroisesta sairaan- ja terveydenhoidosta rajaseudulla annetun lain (307/1961) 1 §:ssä tarkoitetulla rajaseudulla, hänellä on oikeus saada korvausta matkakustannuksista siten kuin tässä laissa säädetään.

2 §
Muun henkilön kuin vakuutetun tekemä matka

Saattajan tekemästä matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan vakuutetun kustannuksina, jos saattaja on ollut matkan aikana välttämätön.

Vakuutetun perheenjäsenelle tai muulle häneen verrattavalle henkilölle korvataan 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuun tutkimus- tai hoitopaikkaan erikseen tehdystä matkasta aiheutuneet kustannukset vakuutetun kustannuksina, jos matka on ollut tarpeellinen vakuutetun hoitoon osallistumisen vuoksi.

3 §
Kotikäyntiin liittyvä matka

Lääkärin, hammaslääkärin ja tässä laissa tarkoitetun muun terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetun luokse tekemästä kotikäynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin muutoin tässä luvussa säädetään. Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tehdystä matkasta korvaus maksetaan kuitenkin Verohallituksen vuosittain vahvistaman verovapaan korvauksen suuruisena.

Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustannusten korvaaminen edellyttää lääkärin antamaa määräystä, jos kotikäynnin on tehnyt muu tässä laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö.

4 §
Tutkimus- ja hoitopaikka

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt erikoissairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n mukaan, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Muutoin matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan.

5 §
Korvattava matkustustapa

Vakuutetun matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan käyttäen halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa.

Vakuutetun matkakustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneiden kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus, vaikea vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityisajoneuvolla tarkoitetaan omaa autoa, taksia, vammaisvarustettua ajoneuvoa, pienoislinja-autoa, sairaankuljetusajoneuvoa, moottorivenettä, moottorikelkkaa, helikopteria ja muuta vastaavaa ajoneuvoa.

Tässä laissa halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan ensisijaisesti:

1) julkista, kaikille avointa säännöllistä joukkoliikennettä ja siihen ketjuttamalla yhdistettyä eri liikennevälineillä tehtyä matkaa; tai

2) palveluliikennettä taikka kutsujoukkoliikennettä.

Jos 3 momentissa tarkoitettuja matkustustapoja ei ole käytettävissä mutta käytettävissä on järjestetty yhteiskuljetus erityisajoneuvolla, vakuutetulla on oikeus saada korvaus tällaisesta matkustustavasta aiheutuneiden kustannusten mukaisesti.

Saaristo-oloissa vesitse tehdystä matkasta aiheutuneiden kustannusten korvaamisessa otetaan lisäkustannuksena huomioon saariston erityisolosuhteet, joita ovat kiinteän tieyhteyden sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttuminen sekä sääolosuhteet.

6 §
Sairaankuljetus

Vakuutetulle korvataan kansanterveyslain (66/1972) 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetystä sairaankuljetuksesta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.

Ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annettua ensihoitoa ei korvata tämän lain perusteella.

7 §
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 9,25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.

Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain (610/1991) tarkoittamien korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 157,25 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään saakka.

8 §
Matkakustannuksen korvauksen peruste ja korvaustaksan vahvistaminen

Jos vakuutettu ilman perusteltua syytä käyttää muuta kuin 5 §:n 3 tai 4 momentissa tarkoitettua matkustustapaa, korvaus maksetaan yleisen joukkoliikenteen korvausperusteen mukaisesti. Jos kuitenkin muuta matkustustapaa voidaan pitää 5 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla perusteltuna, korvaus maksetaan todellisista kustannuksista, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Jos matka on tehty ajoneuvolla, jolle ei ole vahvistettu korvaustaksaa, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset.

Taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen käytön korvausperusteena käytetään luvanvaraisesta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain (343/1991) 11 §:ssä tarkoitettua taksitaksaa ja sairaankuljetustaksaa.

Muiden 5 §:ssä tarkoitettujen erityisajoneuvojen kuin taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen käytön korvausperusteena olevista korvaustaksoista säädetään tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriön on ennen korvaustaksoista säätämistä kuultava Kansaneläkelaitosta.

9 §
Yöpymisraha

Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän itse tai 2 §:ssä tarkoitettu henkilö on vakuutetun tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka liikenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yöpymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Yöpymisraha maksetaan aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään 20,18 euroa henkilöltä vuorokaudessa.

5 luku

Lääkekorvaukset

1 §
Korvattava lääke

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta Lääkelaitoksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti. Lisäksi edellytetään, että lääkevalmisteelle on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja korvattavia lääkkeitä ovat lisäksi ne lääketieteellisin perustein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Näistä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella tarkemmin säädettävistä lääkevalmisteista vakuutetulla on oikeus saada korvausta 4 §:n mukaisesti tai silloin, kun kysymyksessä on vaikea ja pitkäaikainen sairaus, 6 §:n mukaisesti.

Lääkelain 21 §:n 4 momentissa tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettujen lääkkeiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään.

2 §
Korvattava kliininen ravintovalmiste ja perusvoide

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista, jos lääkäri on määrännyt valmisteen vaikean sairauden hoitoon ja valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta ja sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita.

Lääkärin määräämä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista hankittu ja sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Lisäksi korvataan vastaavat lääkärin määräämät, apteekin valmistamat perusvoiteet.

3 §
Rohdosvalmisteet, homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet

Tämän lain mukaista korvausta ei makseta rohdosvalmisteista eikä lääkelain 21 a §:ssä tarkoitetuista homeopaattisista tai antroposofisista valmisteista.

4 §
Peruskorvaus

Lääkkeen peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.

5 §
Erityisperustein korvattava lääke

Sen estämättä, mitä 4 §:ssä säädetään, lääkkeen peruskorvaus voidaan valtioneuvoston asetuksella rajata koskemaan vain lääkkeen erityistä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutkimuksissa on osoitettu merkittävää hoidollista arvoa tietyissä sairaustiloissa. Erityisperustein korvattavia voivat olla sellaiset erityisen kalliit lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sairauden hoidossa ja joiden lääketieteellisesti perustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle peruskorvattuna oikeus 8 §:ssä tarkoitettuun lisäkorvaukseen, sekä lääkkeet, joiden korvattavuus on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyihin sairaustiloihin, kun otetaan huomioon lääkkeen hoidollinen arvo laajassa käytössä ja lääkkeistä aiheutuvat kustannukset.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä erityisperustein korvattavista lääkkeistä ja lääketieteellisin perustein vakaviksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huomioon lääkkeen hoidollinen arvo.

6 §
Erityiskorvaus

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa säädetään edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.

Lääkkeen erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Korvaus on 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.

Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 75 tai 100 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

7 §
Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta

Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä kliinisestä ravintovalmisteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa tai 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioitavista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista. Korvaustasoa määrättäessä on otettava huomioon valmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus.

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.

8 §
Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen

Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää 604,72 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus maksetaan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa.

Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti.

9 §
Korvauksen peruste ja ostokerta

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty apteekin myyntikate, reseptin toimitusmaksu sekä arvonlisävero lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukaisesti.

Apteekissa valmistettuja korvattavia valmisteita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvataan vakuutetulta peritty hinta, jonka tulee olla lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen.

Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun samalla kertaa ostamia, enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Erityisestä syystä lääkkeitä voidaan korvata ostokertaa kohden pitemmältäkin ajalta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääke on lääketieteellisistä syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettu useana eränä.

6 luku

Lääkkeiden hintalautakunta

1 §
Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät ja kokoonpano

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii lääkkeiden hintalautakunta. Lautakunta vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kohtuullisen, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan ja vahvistetun kohtuullisen tukkuhinnan korottamisen sekä päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta. Lisäksi lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan ja erityiskorvattavuuden lakkauttamisesta tukkuhinnan ja erityiskorvattavuuden voimassaoloaikana.

Lääkkeiden hintalautakunnassa on kaksi jäsentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi valtiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitoksesta, yksi Lääkelaitoksesta ja yksi Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta. Lääkkeiden hintalautakunnan yhteydessä toimii asiantuntijaryhmä, jossa on enintään seitsemän jäsentä. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustettuna asiantuntemusta lääketieteen, farmakologian, terveystalouden ja sairausvakuutuksen alalta.

Sosiaali- ja terveysministeriö määrää lääkkeiden hintalautakunnan ja asiantuntijaryhmän puheenjohtajat, varapuheenjohtajat ja muut jäsenet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Lautakunta on päätösvaltainen, kun kokouksen puheenjohtajan lisäksi vähintään kolme jäsentä on saapuvilla.

2 §
Kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista lääkkeiden hintalautakunnalta.

Tukkuhinnan vahvistamista koskevassa hakemuksessa hakijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu ehdotus kohtuulliseksi tukkuhinnaksi. Hakemuksesta tai siihen liitetyistä selvityksistä on käytävä ilmi:

1) lääkevalmisteen patentin tai patentin lisäsuojatodistuksen voimassaoloaika;

2) arvio lääkevalmisteen myynnistä sekä valmistetta käyttävien potilaiden määrästä;

3) yksilöity ja perusteltu kokonaisarviointi lääkehoidon kustannuksista ja saavutettavissa olevista hyödyistä;

4) lääkevalmisteelle muissa Euroopan talousalueen maissa hyväksytty hinta ja korvausperuste;

5) lääkevalmisteen muut kauppanimet ja hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;

6) terveystaloudellinen selvitys, jos kysymyksessä on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävä lääkevalmiste ja tarvittaessa muukin valmiste; sekä

7) muut lääkkeiden hintalautakunnan edellyttämät selvitykset ja muut hakijan tarpeelliseksi katsomat selvitykset.

Kliinisen ravintovalmisteen, perusvoiteen ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittaman erityisluvallisen lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan hakemisessa ja vahvistamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä tässä luvussa säädetään lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan hakemisesta ja vahvistamisesta.

3 §
Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen

Lääkkeiden hintalautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitokselta lausunto tukkuhinnan vahvistamista koskevasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkevalmisteen korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan huomioon:

1) lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta;

2) käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset;

3) vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa;

4) lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;

5) lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset; sekä

6) korvauksiin käytettävissä olevat varat.

Mitä 2 momentissa säädetään lääkevalmisteesta, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita, perusvoiteita ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittamia erityisluvallisia lääkevalmisteita.

4 §
Kohtuullisen tukkuhinnan korottaminen

Myyntiluvan haltijan on haettava lääkevalmisteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen vahvistetun tukkuhinnan korottamista lääkkeiden hintalautakunnalta. Lääkkeiden hintalautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitokselta lausunto tukkuhinnan korottamista koskevasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista.

Tukkuhinnan korottamista koskevassa hakemuksessa on esitettävä yksilöity ja perusteltu ehdotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi. Tueksi tarvitaan selvitys pysyväisluonteisista muutoksista, jotka ovat tapahtuneet lääkevalmisteen hinnanmuodostukseen vaikuttavissa seikoissa tukkuhinnan voimassaoloaikana. Hakemukseen on lisäksi soveltuvin osin liitettävä 2 §:n 2 momentissa tarkoitetut selvitykset.

5 §
Erityiskorvattavuuden hakeminen

Myyntiluvan haltijan on haettava valtioneuvoston asetuksessa säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittavan lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta lääkkeiden hintalautakunnalta. Hakemuksessa on esitettävä perusteltu ehdotus lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi saattamisesta.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevassa hakemuksessa myyntiluvan haltijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu selvitys lääkevalmisteen:

1) hoidollisesta arvosta;

2) erityiskorvattavuudella saavutettavista hyödyistä ja erityiskorvattavuudesta aiheutuvista kustannuksista;

3) korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta tai välttämättömyydestä;

4) taloudellisuudesta; sekä

5) markkinaennusteesta.

Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, koskee soveltuvin osin myös hakemusta, jossa erityiskorvattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi, taikka lääkevalmisteelle, jonka vaikuttava lääkeaine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyihin erityiskorvattaviin valmisteisiin.

6 §
Erityiskorvattavuuden vahvistaminen

Lääkkeiden hintalautakunta hankkii asiantuntijaryhmän lausunnon ennen lääkevalmisteen erityiskorvattavuushakemuksen ratkaisemista, kun erityiskorvattavuutta on haettu uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävälle lääkevalmisteelle. Muissa erityiskorvattavuutta koskevissa asioissa lausunto pyydetään asiantuntijaryhmältä tarvittaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitokselta on pyydettävä ennen asian ratkaisemista lausunto erityiskorvattavuutta koskevasta hakemuksesta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.

Lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu, lääkevalmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus, käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkevalmisteen hoidollinen arvo sekä lääkkeiden erityiskorvauksiin käytettävissä olevat varat. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksella määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta.

Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi sen oltua peruskorvattuna kaksi vuotta. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi tätä aikaisemmin, jos lääkevalmisteen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tarpeellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa.

7 §
Lääkevalmisteen irtisanominen korvausjärjestelmästä

Myyntiluvan haltija voi irtisanoa lääkevalmisteen korvausjärjestelmästä. Lääkevalmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta lakkaa olemasta voimassa irtisanomista seuraavan vuosineljänneksen alusta lukien. Myyntiluvan haltijan on toimitettava irtisanomisilmoitus lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään kolme kuukautta ennen haluttua irtisanomisajankohtaa. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa myyntiluvan haltijan ilmoituksen lääkevalmisteen poistamisesta sairausvakuutuksen korvausjärjestelmästä.

Mitä 1 momentissa säädetään, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita.

8 §
Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttaminen

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväkseen lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuuden ja päättää, että vahvistettu tukkuhinta lakkaa olemasta voimassa. Vahvistettu tukkuhinta voidaan lakkauttaa, jos hinnan voimassa ollessa lääkevalmisteen patentin voimassaolo lakkaa tai lääkevalmisteen käyttöalue merkittävästi laajenee taikka myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suuremmaksi. Ennen tukkuhinnan lakkauttamista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.

9 §
Erityiskorvattavuutta koskeva viranomaismenettely

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa käsiteltäväkseen sosiaali- ja terveysministeriön esityksen perusteella lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevan asian, jos erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.

Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväksi lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskevan asian, jos:

1) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle ei ole laissa säädettyjä edellytyksiä;

2) lääkevalmisteesta saadun uuden käyttökokemuksen tai tutkimustiedon perusteella erityiskorvattavuuden jatkamiselle ei ole enää sairaanhoidollisia perusteita; taikka

3) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.

Ennen asian ratkaisemista lääkkeiden hintalautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.

10 §
Luettelo erityiskorvattavista lääkevalmisteista

Lääkevalmiste tulee sisällyttää erityiskorvattavien lääkkeiden luetteloon, kun lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt sen erityiskorvattavaksi valmisteeksi valtioneuvoston asetuksella säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa. Lääkkeiden hintalautakunnan tulee kunkin kuukauden viimeiseen päivään mennessä ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle lääkevalmisteiden erityiskorvattavuuksissa tapahtuneista muutoksista. Kansaneläkelaitos pitää sairauksittain luetteloa erityiskorvattavista lääkeaineista ja -valmisteista.

11 §
Hakemuksen käsittelyaika

Lääkkeiden hintalautakunnan päätös myyntiluvan saaneen lääkevalmisteen korvausperusteeksi vahvistetusta kohtuullisesta tukkuhinnasta tai aikaisemmin vahvistetun tukkuhinnan korottamisesta sekä lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta on toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos ratkaistavana on sekä lääkevalmisteen kohtuullinen tukkuhinta että sen erityiskorvattavuus, päätös on toimitettava hakijalle 180 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos hakemuksen tueksi esitettävät tiedot ovat riittämättömät, lautakunta tai tarvittaessa lautakunnan pääsihteeri keskeyttää hakemuksen käsittelyn ja ilmoittaa viipymättä hakijalle, mitä yksilöityjä lisätietoja edellytetään. Lopullinen päätös on tällöin toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa lisäselvityksen vastaanottamisesta.

Lääkkeiden hintalautakunta voi pidentää käsittelyaikaa 60 päivällä, jos hinnankorotushakemuksia on poikkeuksellisen paljon. Lautakunnan puheenjohtaja voi tarvittaessa päättää pidennetystä käsittelyajasta.

12 §
Päätös ja muutoksenhaku

Lääkkeiden hintalautakunnan kohtuullista tukkuhintaa ja erityiskorvattavuutta koskeva päätös on voimassa enintään viisi vuotta. Päätös on kuitenkin voimassa enintään kolme vuotta, jos kysymys on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävästä valmisteesta. Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista, korottamista ja lakkauttamista sekä erityiskorvattavuutta koskeva päätös tulee voimaan sen antamista seuraavan toisen kalenterikuukauden alusta, ellei päätöksessä toisin mainita.

Lääkkeiden hintalautakunnan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta korkeimmalta hallinto-oikeudelta siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Lääkkeiden hintalautakunnan antamaa päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

13 §
Velvollisuus ilmoittaa lääkevalmistetta koskevasta muutoksesta

Myyntiluvan haltijan on viipymättä ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle, jos lääkevalmisteen myynti kasvaa hakemuksessa esitettyä ennakkoarviota olennaisesti suuremmaksi.

Lääkelaitoksen on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkevalmisteen käyttöaiheessa tapahtuneet muutokset.

14 §
Päätösvallan siirtäminen pääsihteerille

Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen pääsihteerin ratkaistavaksi, kun kysymyksessä on valmisteen määräaikaisesti voimassa olevan tukkuhinnan uudelleen vahvistaminen, korvattavaksi hyväksytyn valmisteen uusi pakkauskoko, vahvuus tai lääkemuoto taikka tällaista lääkevalmistetta vastaavan rinnakkaisvalmisteen taikka rinnakkaistuontivalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen. Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää pääsihteerin ratkaistavaksi myös lääkelain 21 §:n 4 momentin mukaisen erityisluvalla toimitettavan lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen sekä lääkkeiden ulkomaille vientiä varten kohtuullista tukkuhintaa koskevan todistuksen antamisen myyntiluvan haltijalle.

Lisäksi lääkkeiden hintalautakunta voi tarvittaessa siirtää lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevan ratkaisun tekemisen pääsihteerille silloin, kun samaa lääkeainetta sisältävä valmiste on hyväksytty erityiskorvattavaksi.

15 §
Asetuksenantovaltuus

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin lääkkeiden hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä, päätöksentekomenettelystä, hintalautakunnalle tehtävästä hakemuksesta, Kansaneläkelaitoksen ja asiantuntijaryhmän lausunnon antamisesta sekä asian käsittelystä lääkkeiden hintalautakunnassa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää tarkemmin hakemusmenettelystä, hakijasta ja hakemukseen liitettävistä selvityksistä sekä lääkkeiden hintalautakunnalle tehtävästä ilmoituksesta.

III OSA

PÄIVÄRAHAETUUDET

7 luku

Päivärahaetuuksien saamisen yleiset edellytykset

1 §
Oikeus päivärahaetuuteen työtulon perusteella

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan työtulojen perusteella, jos hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa ovat vähintään 1 027 euroa. Lisäksi vakuutetun on täytettävä 8 luvun 3 §:ssä säädetty työedellytys.

Vanhempainpäivärahaan ja erityishoitorahaan vakuutetulla on oikeus työtulojen perusteella edellyttäen, että hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa oikeuttavat 3 §:ssä säädettyä vähimmäismääräistä päivärahaetuutta suurempaan etuuteen.

Edellä 1 momentissa tarkoitetun työtulon määrä tarkistetaan siten kuin 11 luvun 1 §:n 2 momentissa säädetään.

2 §
Oikeus päivärahaetuuteen edeltävän etuuden perusteella

Jos vakuutetulla ei ole työtuloja työttömyyden, opiskelun tai kuntoutuksen vuoksi, hänellä on kuitenkin oikeus päivärahaetuuteen päivärahaoikeutta edeltävän etuuden perusteella siten kuin 11 luvun 6 §:ssä säädetään.

Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivärahaan ja erityishoitorahaan edeltävän etuuden perusteella edellyttäen, että edeltävä etuus oikeuttaa 3 §:ssä säädettyä päivärahaetuuden vähimmäismäärää suurempaan etuuteen.

3 §
Oikeus vähimmäismääräiseen päivärahaetuuteen

Vakuutetun oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismääräisen päivärahaetuuden suuruisena alkaa 8 luvun 7 §:n 3 momentissa tarkoitetun omavastuuajan jälkeen, jos hänellä ei ole oikeutta sairauspäivärahaan työtulojen eikä päivärahaoikeutta edeltävän etuuden perusteella taikka päiväraha jäisi vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

Vakuutetulla on oikeus saada vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha vähimmäispäivärahaetuuden suuruisena, jos etuus jäisi työtulon tai edeltävän etuuden perusteella vähimmäismääräistä päivärahaetuutta pienemmäksi.

4 §
Työnantajan oikeus päivärahaetuuteen

Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen sairausloman, äitiys-, isyys-, vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan ajalta ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahaetuuden taikka sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Päivärahaetuutta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.

Päivärahaetuus:

1) jaetaan työnantajille niiden maksamien palkkojen suhteessa silloin, jos vakuutetulla on samanaikaisesti useita työnantajia;

2) jaetaan yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain mukaan vakuutetulle henkilölle ja hänen työnantajalleen näiden eläkelakien mukaan vahvistetun työtulon ja työnantajan maksaman palkan suhteessa, jos vakuutettu työskentelee samanaikaisesti yrittäjien eläkelain 1 §:n tai maatalousyrittäjien eläkelain 1 §:n mukaisena yrittäjänä sekä muun työnantajan palveluksessa.

5 §
Päivärahaetuuspäivät

Päivärahaetuus maksetaan jokaiselta 1 luvun 4 §:n 5 kohdassa tarkoitetulta arkipäivältä, ellei tästä laista muuta johdu.

8 luku

Sairauspäiväraha

1 §
Sairauspäiväraha

Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi.

Mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahasta, koskee soveltuvin osin myös tartuntatautilain (583/1986) 27 §:n 1 momentissa ja ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:n 2 momentissa tarkoitettua päivärahaa.

Henkilöllä on 2 momentissa tarkoitetun päivärahan lisäksi oikeus saada tartuntatautilain 27 §:n 2 momentissa tarkoitettua korvausta hänelle aiheutuneesta ansion menetyksestä. Korvaus määrätään sen työtulon perusteella, jonka henkilö olisi saanut, jollei häntä olisi määrätty tartuntatautilain nojalla olemaan poissa ansiotyöstään tai eristettäväksi. Korvaus ansionmenetyksestä on työtulon ja päivärahan erotus. Ansionmenetyskorvausta määrättäessä 2 momentissa tarkoitettu päiväraha otetaan vähennyksenä huomioon.

Mikäli 2 momentissa tarkoitettu tartuntatautilain mukainen päiväraha on 7 luvun 4 §:n 1 momentin säännöksen nojalla maksettu työnantajalle, eikä päiväraha peitä työnantajan suorittamaa palkkaa tai sitä vastaavaa korvausta siltä ajalta, jonka poissaolo työstä tai eristäminen on kestänyt, on työnantajalla oikeus saada puuttuvalta osalta 3 momentissa tarkoitettu korvaus.

2 §
Vakuutetun ikä

Sairauspäivärahaan on oikeus jokaisella 16―67-vuotiaalla Suomessa asuvalla vakuutetulla, jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 16 vuotta. Päivärahaa voidaan maksaa enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 68 vuotta.

Jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 15 vuotta ja sairaus jatkuu edelleen hänen täytettyään 16 vuotta, vakuutetulla on oikeus saada sairauspäivärahaa viimeksi mainitun ikärajan ylittävältä työkyvyttömyysajalta enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työkyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden.

3 §
Työedellytys

Vakuutetulla ei ole oikeutta sairauspäivärahaan, jos hän on ollut työkyvyttömyyden alkamista välittömästi edeltäneet kolme kuukautta yhdenjaksoisesti omasta syystään vailla omaa työtä tai ansiotyötä. Vakuutetulla on kuitenkin työedellytyksen puuttumisen estämättä oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismäärän suuruisena, kun hänen työkyvyttömyytensä on kestänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää.

4 §
Työkyvyttömyys

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.

Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

5 §
Sairauspäivärahan maksamisen rajoitukset

Sairauspäivärahaa ei makseta vakuutetulle, joka on:

1) suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta;

2) vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa; taikka

3) varusmiespalveluksessa vakinaisessa väessä, varusmiespalvelusta vastaavassa vapaaehtoisessa asepalveluksessa, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalveluksessa.

6 §
Sairauspäivärahan estävät etuudet

Sairauspäivärahaan ei ole oikeutta vakuutetulla, joka saa:

1) opintotukilain (65/1994) mukaista opintorahaa;

2) kuntoutusrahalain (611/1991) mukaista kuntoutusrahaa;

3) työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa;

4) tapaturmavakuutuslain (608/1948), liikennevakuutuslain (279/1959), sotilasvammalain (404/1948) tai sotilastapaturmalain (1211/1990) kuntoutusta koskevien säännösten perusteella ansionmenetyskorvausta;

5) kansaneläkelain (347/1956) 20 §:n tai työeläkelakien mukaista vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuuseläkettä tai työttömyyseläkettä,

6) työeläkelakien mukaista osa-aikaeläkettä;

7) kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin nojalla myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä;

8) maahanmuuttajien erityistuesta annetun lain (1192/2002) mukaista maahanmuuttajien erityistukea.

Jos vakuutetun äitiysrahakausi on alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, hänellä ei ole oikeutta sairauspäivärahaan kyseiseltä ajalta.

Edellä 1 momentin 5―8 kohdassa tarkoitettua eläkettä, työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä tai maahanmuuttajan erityistukea saavalla, 68 vuotta nuoremmalla vakuutetulla on kuitenkin oikeus sairauspäivärahaan, jos hän eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työssä ja tulee työkyvyttömäksi työhön, jota hän eläkkeellä ollessaan välittömästi ennen työkyvyttömyyden alkamista on tehnyt. Sairauspäivärahan määrä lasketaan tällöin eläkkeelläoloaikana ansaittujen työtulojen perusteella siten kuin 11 luvussa säädetään ottaen huomioon 12 luvun 2 §:n säännökset.

7 §
Omavastuuaika

Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää.

Jos vakuutetun työkyvyttömyys alkaa saman sairauden perusteella uudelleen 30 päivän kuluessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa, sairauspäiväraha maksetaan työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta arkipäivästä.

Vähimmäismääräistä sairauspäivärahaa maksetaan sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella kuitenkin vasta sen jälkeen, kun sairaudesta johtuva työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää. Jos työkyvyttömyyden alkaessa on ilmeistä, että työkyvyttömyys tulee jatkumaan vähintään 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan, sairauspäivärahaa maksetaan vähimmäismääräisenä 1 tai 2 momentin mukaisen omavastuuajan jälkeen.

8 §
Sairauspäivärahan enimmäisaika

Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Kansaneläkelaitos tekee päätöksen enimmäisajasta, vaikka vakuutetun työkyvyttömyys päättyisi jo sen kalenterikuukauden aikana, jonka lopussa enimmäisaika edellä säädetyin tavoin täyttyisi. Jos työkyvyttömyys myöhemmin jatkuu saman sairauden perusteella, vakuutetulle voidaan myöntää sairauspäivärahaa vain enimmäisajan päättymiskuukauden loppuun.

Sairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta sellaisen työkyvyttömyyden alkamisesta, johon sovelletaan 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa. Jos vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan, tätä edeltäneitä sairauspäivärahapäiviä ei oteta huomioon laskettaessa enimmäisaikaa.

Enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huomioon myös päivät, joilta sairauspäivärahaa ei ole maksettu 5 §:ssä säädettyjen maksamisrajoitusten vuoksi tai sen vuoksi, että:

1) vakuutetun työtulojen määrä on jäänyt alle 11 luvun 1 §:ssä säädetyn vähimmäismäärän;

2) vakuutettu ei ole täyttänyt 3 §:n mukaista työedellytystä;

3) vakuutetulla on oikeus työkyvyttömyyden vuoksi muun lain perusteella sairauspäivärahaa suurempaan ansionmenetyskorvaukseen;

4) vakuutetulle on suoritettu samalta ajalta vanhempainpäivärahaa; taikka

5) hakemus sairauspäivärahan saamiseksi on myöhästynyt.

9 §
Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen

Vakuutetulla on 8 §:ssä tarkoitetun enimmäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Edellytyksenä on, että mainittuun ajanjaksoon ei sisälly 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa pitempää työkyvyttömyysaikaa.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuun työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jolta vakuutettu on saanut kuntoutusrahalain tai työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa taikka ansionmenetyskorvausta tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain tai sotilasvammalain kuntoutusta koskevien säännösten nojalla, taikka jona vakuutettu on ollut työttömänä työnhakijana työvoimatoimistossa taikka osallistunut työttömyysturvalain 10 luvussa tarkoitettuun omaehtoiseen opiskeluun tai julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) mukaiseen toimenpiteeseen. Työkykyisyysaikaan rinnastetaan myös aika, jona henkilö on ollut oikeutettu työttömyysturvalain mukaiseen etuuteen työttömyysturvalain 3 luvun 3 §:n 3 momentin nojalla. Sitä vastoin aikaa, jolta vakuutettu on saanut kansaneläkelain 22 §:n 1 momentissa tarkoitettua työkyvyttömyyseläkettä tai työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä, ei rinnasteta 1 momentissa tarkoitettuun työkykyisyysaikaan.

Sen estämättä, mitä 2 momentissa säädetään, työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jonka vakuutettu on enimmäisajan täytyttyä ja työkyvyttömyyseläkkeellä ollessaan ollut yhtäjaksoisesti työssä 12 kuukautta ennen uuden työkyvyttömyyden alkamista.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.

9 luku

Vanhempainpäivärahat

1 §
Oikeus vanhempainpäivärahaan

Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivärahaan edellyttäen, että hän on asunut Suomessa vähintään 180 päivää välittömästi ennen laskettua synnytysaikaa tai ennen 11 §:ssä tarkoitetun lapsen sijoittamista vakuutetun luokse. Suomessa asumisen aikaan rinnastetaan aika vakuutettuna toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai sellaisessa valtiossa, jossa sovelletaan yhteisön lainsäädäntöä.

Isällä ja ottoisällä on oikeus vanhempainrahaan ja isyysrahaan, vaikka äidillä ei olisi vanhempainpäivärahaoikeutta asumisedellytyksen puuttumisen vuoksi. Isän vanhempainrahakausi alkaa tällöin 75 arkipäivän kuluttua lapsen todellisesta syntymäpäivästä.

Vanhempainpäivärahaa koskevia säännöksiä sovelletaan isään ja ottoisään, joka on avioliitossa lapsen äidin kanssa eikä asu välien rikkoutumisen vuoksi hänestä erillään. Lisäksi vanhempainpäivärahaa koskevia säännöksiä sovelletaan vakuutettuun, joka avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää lapsen äidin kanssa yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa, ei kuitenkaan vakuutettuun, joka avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää ottovanhemman kanssa yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

2 §
Äitiysraha

Naisella, jonka raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää, on oikeus saada raskauden ja synnytyksen perusteella äitiysrahaa.

Oikeutta äitiysrahaan ei kuitenkaan ole, jos raskaus on keskeytetty raskauden keskeyttämisestä annetun lain (239/1970) nojalla.

3 §
Äitiysrahakausi

Äitiysrahaa maksetaan 105 arkipäivältä. Oikeus äitiysrahaan alkaa aikaisintaan 50 arkipäivää ja viimeistään 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Jos raskaus on päättynyt aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, oikeus äitiysrahaan alkaa raskauden päättymistä seuraavana arkipäivänä ja päättyy, kun etuutta on maksettu 105 arkipäivältä.

Äitiysrahan maksaminen varhennettuna 31―50 arkipäivältä ennen laskettua synnytysaikaa edellyttää, ettei vakuutettu ole tuona aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

4 §
Erityisäitiysraha

Raskaana olevalla vakuutetulla, joka on ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä, on oikeus erityisäitiysrahaan, jos hänen työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvä kemiallinen aine, säteily tai tarttuva tauti taikka muu vastaava seikka vaarantaa hänen tai sikiön terveyden. Valtioneuvoston asetuksella säädetään, milloin vakuutetun työtehtävien tai työpaikan olosuhteiden voidaan arvioida vaarantavan vakuutetun tai sikiön terveyden edellä mainituissa tilanteissa, sekä siitä, mitä selvityksiä vakuutetun on esitettävä haettaessa erityisäitiysrahaa.

Erityisäitiysrahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työkykyinen ja ettei hänelle voida järjestää muuta työtä siten kuin työsopimuslain (55/2001) 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain (423/1978) 29 §:n 2 momentissa tarkoitetaan ja vakuutettu joutuu tämän vuoksi olemaan poissa työstä. Lisäksi edellytetään, että vakuutettu ei ole muussakaan ansiotyössä eikä omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.

Mitä äitiysrahasta säädetään, koskee soveltuvin osin myös erityisäitiysrahaa.

5 §
Erityisäitiysrahakausi

Erityisäitiysrahaa maksetaan ajalta, jonka vakuutettu on työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvän vaaratekijän vuoksi estynyt tekemästä työtään, kuitenkin enintään siihen saakka, kun vakuutetun oikeus äitiysrahaan alkaa. Jos raskaus keskeytyy ennen äitiysrahakauden alkamista, erityisäitiysrahaa suoritetaan raskauden keskeytymiseen saakka.

Jos erityisäitiysrahaan oikeutetun vakuutetun työnantaja järjestää vakuutetulle erityisäitiysrahakauden aikana työsopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain 29 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla muuta työtä, eikä tämä työ vaaranna vakuutetun tai sikiön terveyttä 4 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla, erityisäitiysrahaa ei makseta työpäiviltä. Erityisäitiysrahaa ei makseta työpäiviltä myöskään sellaiselle vakuutetulle, joka erityisäitiysrahakauden aikana tekee omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.

6 §
Isyysraha

Isyysrahaan on oikeus lapsen isällä, joka osallistuu vanhempainpäivärahaan oikeuttavan lapsen hoitoon eikä ole tänä aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Isyysrahaan on kuitenkin oikeus opiskelijalla, jos hänen voidaan katsoa opintotukilain mukaisen opintorahan saamisesta huolimatta osallistuvan lapsensa hoitoon.

7 §
Isyysrahakausi

Isyysrahaa maksetaan äitiys- ja vanhempainrahakaudella yhteensä enintään 18 arkipäivältä. Isyysraha voidaan tänä aikana jakaa enintään neljään yhdenjaksoiseen kauteen.

Välittömästi vanhempainrahakauden päätyttyä isällä on lisäksi oikeus isyysrahaan enintään 12 arkipäivän pituiselta yhdenjaksoiselta kaudelta, jos isälle on maksettu lapsen hoitoon osallistumisen perusteella yhdenjaksoisesti vanhempainrahaa tai osittaista vanhempainrahaa vähintään vanhempainrahakauden viimeiset 12 arkipäivää.

8 §
Vanhempainraha

Vanhempainrahaan on oikeus välittömästi äitiysrahakauden päätyttyä vanhempien sopimuksen mukaan joko lapsen äidillä tai isällä. Jos äiti ei osallistu lapsen hoitoon, isällä on lapsen hoidosta vastatessaan tämän luvun 1 §:n 3 momentista poiketen oikeus vanhempainrahaan, vaikka äiti ja isä eivät enää elä yhteisessä taloudessa.

Isällä on oikeus vanhempainrahaan, jos hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole tänä aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Osittaiseen vanhempainrahaan isällä on kuitenkin oikeus 9 §:n mukaisesti osa-aikatyötä tehdessään. Jos isä yksin vastaa lapsen hoidosta, ja hän on ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä, hänellä on kuitenkin oikeus vanhempainrahaan.

Vanhempainrahan maksaminen edellyttää, että äiti on käynyt lääkärin suorittamassa jälkitarkastuksessa terveydentilansa selvittämiseksi aikaisintaan 5 ja viimeistään 12 viikon kuluttua synnytyksestä. Kansaneläkelaitos voi kuitenkin erityisestä syystä myöntää vanhempainrahan, vaikka jälkitarkastusta ei ole tehty. Tarkemmat säännökset jälkitarkastuksesta annetaan valtioneuvoston asetuksella.

Vanhempainrahaan ei ole oikeutta, jos lapsi on otettu lastensuojelulain (683/1983) mukaisesti huostaan. Vanhempainrahaa maksetaan kuitenkin sellaiselle lapsen äidille tai isälle, joka huostaanotosta huolimatta osallistuu edelleen lapsen hoitoon.

Lapsen äiti ja isä voivat sopia vanhempainrahakauden jakamisesta siten, että vanhempainraha voidaan maksaa enintään kahdessa jaksossa kummallekin vanhemmalle. Ilman erityistä syytä vanhempainrahaa ei kuitenkaan makseta 12 arkipäivää lyhyemmältä ajalta.

9 §
Osittainen vanhempainraha

Äiti ja isä voivat keskenään sopimallaan tavalla jakaa käytettävissä olevan vanhempainrahaoikeuden siten, että heillä molemmilla on samanaikaisesti oikeus osittaiseen vanhempainrahaan. Osittaisen vanhempainrahan maksamisen edellytyksenä on, että äiti ja isä hoitavat lasta itse. Lisäksi edellytetään, että lapsen äiti ja isä ovat kumpikin sopineet työnantajansa kanssa osa-aikatyöstä vanhempainrahakaudella siten, että kummankin työaika ja palkka on vähintään 40 ja enintään 60 prosenttia alalla sovellettavasta kokoaikaisen työntekijän enimmäistyöajasta ja kokoaikatyön palkasta. Sopimus osa-aikatyöstä on tehtävä kerrallaan vähintään kahden kuukauden ajaksi.

Yrittäjän oikeus osittaiseen vanhempainrahaan edellyttää, että omassa yrityksessä tehty työ vähenee vähintään 40 ja enintään 60 prosenttia aiemmasta vähintään kahden kuukauden ajaksi.

10 §
Vanhempainrahakausi

Vanhempainrahaa maksetaan, kunnes äitiysrahakauden alkamisesta on ensimmäinen maksupäivä mukaan lukien kulunut 263 arkipäivää. Jos äitiys- tai vanhempainrahakaudella alkaa oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahaan, edellisen äitiys- tai vanhempainrahan maksaminen päättyy uuden äitiys- tai vanhempainrahakauden alkaessa.

Jos äitiysrahakausi on lapsen ennenaikaisen syntymisen vuoksi alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, vanhempainrahakautta pidennetään niin monella arkipäivällä kuin äitiysrahakausi on alkanut 30 arkipäivää aikaisemmalta ajalta.

Vanhempainrahakautta pidennetään 60 arkipäivällä kutakin yhtä useampaa lasta kohti, jos samalla kertaa syntyy useampia lapsia. Lapsen äiti tai isä voi pitää 2 momentissa tarkoitetun vanhempainrahakauden pidennyksen myös kokonaan tai osittain jo äitiys- tai vanhempainrahakauden aikana.

11 §
Ottovanhemman vanhempain- ja isyysraha

Ottovanhemman vanhempainrahaan ja osittaiseen vanhempainrahaan on oikeus vakuutetulla, joka on ottanut hoitoonsa seitsemää vuotta nuoremman lapsen tarkoituksenaan ottaa hänet ottolapsekseen edellyttäen, että hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Oikeutta ottovanhemman vanhempainrahaan ei kuitenkaan ole vakuutetulla, joka on ottanut ottolapsekseen vuotta vanhemman lapsen ja on avioliitossa tai avioliittoa solmimatta elää ottolapseksi otettavan lapsen vanhemman tai ottovanhemman kanssa yhteisessä taloudessa.

Ottovanhemman vanhempainrahaan oikeutetulla ottoisällä on oikeus isyysrahaan siten kuin 6 ja 7 §:ssä säädetään.

12 §
Ottovanhemman vanhempainrahakausi

Ottolapsen hoidon johdosta ottovanhemmalle tai hänen aviopuolisolleen maksetaan vanhempainrahaa tai osittaista vanhempainrahaa ajalta, jonka lapsen hoito jatkuu, kunnes lapsen syntymästä on kulunut 234 arkipäivää. Jos lapsi otetaan hoitoon myöhemmin kuin 54 arkipäivän kuluttua lapsen syntymästä, vanhempainrahaa maksetaan 180 arkipäivältä. Vanhempainrahakautta pidennetään siten kuin 10 §:n 3 momentissa säädetään, jos samalla kertaa on otettu hoidettavaksi useampia ottolapsia.

Jos ottovanhemman vanhempainrahakaudella alkaa oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahaan taikka ottovanhemman vanhempainrahaan, edellisen vanhempainrahan maksaminen päättyy uuden äitiys- tai vanhempainrahakauden tai ottovanhemman vanhempainrahakauden alkaessa.

13 §
Äidin sairastuminen tai kuolema äitiys- tai vanhempainrahakaudella

Lapsen isällä on oikeus äitiysrahakaudella vanhempainrahaan, jos äiti tulee äitiysrahakauden aikana sairauden johdosta kykenemättömäksi hoitamaan lastaan ja isä hoitaa lasta eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Isän oikeus vanhempainrahaan alkaa aikaisintaan silloin, kun äidin sairaus jatkuu 8 luvun 7 §:n 1 momentissa säädetyn sairauspäivärahan omavastuuajan jälkeen. Vanhempainrahaa voidaan maksaa isälle äitiysrahakaudelta enintään niin monelta arkipäivältä kuin äitiysrahaa on jäänyt äidille maksamatta sellaisen sairauden vuoksi, jonka johdosta äiti on kykenemätön hoitamaan lastaan.

Jos lapsen äiti kuolee äitiys- tai vanhempainrahakauden aikana, lasta hoitavalla ja lapsen huollosta vastaavalla isällä on oikeus vanhempainrahaan. Vanhempainrahaa voidaan suorittaa isälle enintään niin monelta arkipäivältä kuin äitiys- tai vanhempainrahaa on jäänyt äidin kuoleman johdosta maksamatta. Jos lapsen isä ei hoida lasta eikä vastaa tämän huollosta, vanhempainraha maksetaan muulle lapsen huollosta vastaavalle vakuutetulle, johon tällöin sovelletaan, mitä tältä osin lapsen isästä säädetään.

Mitä tässä pykälässä säädetään äidistä ja isästä, sovelletaan myös ottoäitiin ja ottoisään.

14 §
Lapsen kuoleman tai lapsen ottolapseksi luovuttamisen vaikutus vanhempainpäivärahaan

Jos lapsi syntyy kuolleena taikka jos lapsi tai ottolapsi kuolee:

1) äitiys- ja isyysraha maksetaan äitiys- tai isyysrahakauden loppuun;

2) vanhempainraha ja osittainen vanhempainraha maksetaan 12 arkipäivältä lapsen kuolinpäivän jälkeen, enintään kuitenkin vanhempainrahakauden loppuun saakka;

3) vanhempainraha maksetaan pidennetyn vanhempainrahakauden loppuun, jos samalla kertaa syntyneistä lapsista elää vanhempainrahakauden alkaessa vähintään kaksi.

Jos lapsi luovutetaan pois äitiysrahakauden aikana tarkoituksella antaa hänet ottolapseksi, äitiysrahaa maksetaan äitiysrahakauden loppuun. Jos luovutus tapahtuu isyys- tai vanhempainrahakauden taikka osittaisen vanhempainrahakauden aikana, oikeus vanhempainpäivärahaan päättyy luovuttamispäivää seuraavasta päivästä lukien.

15 §
Vanhempainpäivärahan maksamisen rajoitukset

Vanhempainpäivärahaa ei makseta vakuutetulle siltä ajalta, jona hän on:

1) suorittamassa hänelle tuomittua vankeusrangaistusta rangaistusten täytäntöönpanosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistusta; tai

2) vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa.

10 luku

Erityishoitoraha

1 §
Erityishoitoraha

Erityishoitoraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista tai tilapäistä ansionmenetystä, joka aiheutuu vakuutetun osallistumisesta lapsensa sairaudesta tai vammasta johtuvaan hoitoon tai kuntoutukseen.

Erityishoitorahaan on oikeus 2 §:ssä säädettyjen edellytysten täyttyessä vakuutetulla, joka hoitaa omaa tai aviopuolisonsa lasta, ottolasta tai muuta lasta, jota vakuutettu vanhemman tavoin tosiasiallisesti hoitaa. Aviopuolisoon rinnastetaan henkilö, jonka kanssa vakuutettu avioliittoa solmimatta jatkuvasti elää yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa.

2 §
Erityishoitorahan maksamisen edellytykset

Erityishoitorahaa maksetaan vakuutetulle, joka on alle 16-vuotiaan lapsensa sairaanhoitoon liittyvään, nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen tai lapsensa kuntoutuksen vuoksi lyhytaikaisesti tai tilapäisesti estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä ja jolla ei ole tältä ajalta työtuloja. Vähäinen työtulo ei kuitenkaan estä erityishoitorahan maksamista. Työtulona ei oteta huomioon vanhuksen, vammaisen tai pitkäaikaissairaan kotihoidon tukea eikä myöskään perhehoidosta maksettavaa hoitopalkkiota.

Erityishoitorahaan on oikeus vakuutetulla, joka osallistuu:

1) erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä taikka erityishuoltopiirin toimintayksikön erikoissairaanhoidon tasoisella poliklinikalla lapsensa sairauden tai vamman vuoksi annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen, jos lasta hoitava lääkäri katsoo osallistumisen tarpeelliseksi; erityishoitorahan suorittamisen edellytyksenä on lisäksi seitsemän vuotta täyttäneen lapsen osalta, että sairaus tai vamma on vaikea;

2) lapsensa vaikean sairauden tai vaikean vamman vuoksi 1 kohdassa annettavaan hoitoon tai kuntoutukseen liittyvään kotihoitoon, jos lasta hoitava lääkäri katsoo osallistumisen tarpeelliseksi;

3) lakiin perustuvalle lapsensa sairauden tai vamman vuoksi järjestetylle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille tai muuhun niihin rinnastettavaan lakiin perustuvaan kuntoutustoimintaan.

Erityishoitorahaa maksetaan samalta ajalta molemmille vanhemmille, jos lääkäri on katsonut molempien vanhempien hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen tarpeelliseksi. Edellä tarkoitetun kotihoidon ajalta erityishoitorahaa ei kuitenkaan makseta samalta ajalta molemmille vanhemmille.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin edellä 2 momentissa tarkoitetusta lääketieteellisin perustein vaikeaksi arvioitavasta sairaudesta tai vammasta.

3 §
Erityishoitorahan maksaminen

Erityishoitorahaa maksetaan hoidollisen tasapainon saavuttamiseksi lasta kohden saman sairauden perusteella:

1) 2 §:n 2 momentin 1 kohdan mukaisessa hoitopaikassa annetun hoidon sekä kuntoutuskurssien ajalta yhteensä enintään 60 arkipäivältä;

2) kotihoidon ajalta enintään 60 arkipäivältä ja erityisestä hoidollisesta syystä lisäksi enintään 30 arkipäivältä.

Erityishoitorahaa maksetaan 1 momentin estämättä pidemmältä ajalta painavien lääketieteellisten syiden perusteella, jos lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttaminen tai sairauden odottamaton paheneminen edellyttää edelleen vanhemman jatkuvaa läsnäoloa.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin edellä 2 momentissa tarkoitetuista painavista lääketieteellisistä syistä, joiden perusteella erityishoitorahaa maksetaan yli 150 arkipäivän ajalta.

11 luku

Päivärahaetuuksien määrä

1 §
Päivärahaetuuksien määrä työtulojen perusteella

Päivärahaetuus on 70 prosenttia vakuutetun verotuksessa todettujen vuosityötulojen kolmassadasosasta, jos vuosityötulot eivät ylitä 26 720 euroa. Tämän ylittävästä osasta 41 110 euron vuosituloon päivärahaetuuden määrä on 40 prosenttia vuosityötulon kolmassadasosasta ja 41 110 euroa ylittävästä osasta 25 prosenttia vuosityötulon kolmassadasosasta.

Edellä 1 momentissa tarkoitetut verotuksessa todetut työtulot tarkistetaan siinä suhteessa kuin työkyvyttömyyden tai vanhempainpäiväraha- taikka erityishoitorahaoikeuden alkamisajankohdalle vahvistettu työntekijäin eläkelain 7 b §:n 1 momentissa tarkoitettu palkkakerroin poikkeaa edelliselle kalenterivuodelle vahvistetusta palkkakertoimesta.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja tulorajoja tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijäin eläkelain 7 b §:n 1 momentissa tarkoitetulla palkkakertoimella. Jos tulorajat nousevat tarkistuksen yhteydessä yli täysien eurojen, jätetään yli menevä osa lukuun ottamatta.

2 §
Työtulo

Tässä laissa työtulolla tarkoitetaan:

1) työ- tai virkasuhteesta saatua palkkatuloa ja siihen verrattavaa henkilökohtaista tuloa;

2) yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaista 3 §:n 1 momentissa tarkoitetun vuoden työtuloa; ja

3) työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain (134/1962) 6 §:ssä ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain (662/1985) 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua palkkaa, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (vakuutuspalkka).

Jos vakuutettu on vapautettu maatalousyrittäjien eläkelain tai yrittäjien eläkelain mukaisesta vakuuttamisvelvollisuudesta tai jos vakuutettu ei mainittujen lakien mukaan ole velvollinen ottamaan vakuutusta, hänen työtulonaan otetaan huomioon tuloverolaissa (1535/1992) tarkoitettu ansiotulo-osuus elinkeinotoiminnasta, maataloudesta ja yhtymästä, palkkatulo omasta yrityksestä tai maataloudesta, yritystoimintaan liittyvä työkorvaus ja porotalouden ansiotulo. Jos vakuutettu, jolla ei ole velvollisuutta ottaa sanottujen lakien mukaista vakuutusta, ottaa vapaaehtoisesti tällaisen vakuutuksen, hänen työtulonaan otetaan kuitenkin huomioon 1 momentin 2 kohdassa tarkoitettu tulo.

Tässä laissa tarkoitettuna työtulona ei pidetä vakuutetun saamaa rojaltia, suoritusta henkilöstörahastoon, käteistä voittopalkkiota eikä voitonjakoa. Työtulona ei pidetä myöskään tuloverolain 66 §:ssä tarkoitettua työsuhdeoption käyttämisestä syntyvää etua tai sellaista työsuhteeseen perustuvaa suoritusta, joka määräytyy yhtiön osakkeen arvon muutoksen perusteella.

Työtulona ei oteta huomioon sellaisia tuloja, jotka on verotuksessa arvioitu verotusmenettelystä annetun lain (1558/1995) 27 §:n 1 momentin mukaan sen vuoksi, ettei veroilmoitusta ole annettu.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää tarkemmin siitä, mitä luetaan edellä tässä pykälässä säädettyihin työtuloihin.

3 §
Toimitettuun verotukseen perustuva työtulo

Päivärahaetuus määräytyy työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista edeltäneenä vuonna toimitetussa verotuksessa todettujen, 2 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitettujen työtulojen perusteella. Vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohtana pidetään sitä päivää, jolta vanhemmalle maksetaan ensimmäisen kerran vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella.

Jos vakuutetun oikeus työntekijäin eläkelain 5 b §:n mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen on alkanut sinä verovuonna, jolta työtulot on otettava 1 momentin mukaan etuuden perusteeksi, sairauspäiväraha määrätään edellisen verovuoden työtulojen perusteella edellyttäen, että ne ovat suuremmat kuin osatyökyvyttömyyseläkkeen alkamisvuoden mukaiset työtulot.

4 §
Vakuutetun esittämä työtulo ja vanhempainpäivärahan suuruus edeltävän vanhempainpäivärahan perusteena olleiden työtulojen perusteella

Kansaneläkelaitoksen on hakemuksesta arvioitava, mitä on pidettävä vakuutetun työtuloina hänen työkyvyttömyytensä tai vanhempainpäivärahaoikeutensa taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneiden kuuden kuukauden aikana. Päivärahaetuus määräytyy vakuutetun luotettavasti selvittämien kuuden kuukauden työtulojen perusteella edellyttäen, että työtulot ovat jatkuvasti olleet kahdella kerrottuna vähintään 20 prosenttia suuremmat kuin 3 §:ssä tarkoitetut, verotuksessa todetut työtulot, jotka on tarkistettu 1 §:n 2 momentin mukaisesti. Edellä mainitut työtulot otetaan huomioon vain ajalta, jona henkilö on ollut tämän lain mukaisesti Suomessa vakuutettuna.

Yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutetun tulee vastaavasti esittää 1 momentissa tarkoitettuna kuuden kuukauden tulona luotettava selvitys mainittujen eläkelakien mukaan vahvistetuista työtuloista sekä muusta kuin omasta yritystoiminnasta saadusta työtulosta.

Jos vakuutetun työtulot ovat olleet sairauden, työttömyyden tai muun vastaavan erityisen syyn vuoksi olennaisesti pienemmät kuin ne muutoin olisivat olleet, voidaan työtulot hakemuksesta arvioida myös muulta kuuden kuukauden työskentelyajalta kuin työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamista välittömästi edeltäneeltä ajalta siten kuin 1 momentissa säädetään. Työtulot on mahdollista kuitenkin ottaa huomioon vain työkyvyttömyyden tai vanhempainpäivärahaoikeuden taikka erityishoitorahaoikeuden alkamisvuodelta ja sitä edeltäneeltä kalenterivuodelta.

Sen estämättä, mitä edellä säädetään, vakuutetun 1 momentissa tarkoitetut kuuden kuukauden työtulot voidaan hakemuksesta arvioida myös kuutta kuukautta lyhyemmältä ajalta edellyttäen, että vakuutetulla on ammatin vaihtumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi ollut työtuloja vain osalta edellä tarkoitettua kuuden kuukauden aikaa.

Vakuutetun 1 momentissa tarkoitetut jatkuvat kuuden kuukauden työtulot voidaan hakemuksesta arvioida myös hänen esittämänsä 2 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettuja vähintään kuukauden työtuloja koskevan selvityksen perusteella. Tällöin vakuutetun työtulot arvioidaan siten kuin työssäolo olisi kestänyt vähintään kuusi kuukautta. Lyhyemmältä kuin kuuden kuukauden ajalta saatuja työtuloja voidaan pitää jatkuvina, jos vakuutettu esittää työnantajan antaman tai muun luotettavan selvityksen siitä, että työssäolo olisi jatkunut vähintään kuusi kuukautta, jos vakuutettu ei olisi tullut työkyvyttömäksi tai oikeus vanhempainrahaan taikka erityishoitorahaan ei olisi alkanut. Jatkuvina työtuloina voidaan ottaa huomioon myös lyhytaikaisista työsuhteista saadut työtulot, jos vakuutettu on jatkuvasti ollut joko työssä tai työttömänä työnhakijana työmarkkinoiden käytettävissä ja hänen työhistoriastaan voidaan perustellusti päätellä, että työllistyminen olisi jatkunut joko useassa jaksossa tai yhdenjaksoisena.

Sen estämättä, mitä edellä 3 §:ssä säädetään, vanhempainpäivärahan suuruus voidaan määrätä edellisen vanhempainpäivärahan perusteena olleen 2 §:ssä tarkoitetun työtulon mukaisesti, jos lapsi, jonka perusteella edellisen kerran on maksettu vanhempainpäivärahaa, ei ole täyttänyt tai hänen hoitoon ottamisestaan ei ole kulunut kolmea vuotta ennen laskettua synnytysaikaa tai seitsemää vuotta nuoremman lapsen hoitoon ottamista.

Edellä 6 momentissa tarkoitettua etuuden perusteena olevaa työtuloa tarkistetaan siinä suhteessa kuin vanhempainpäivärahaoikeuden alkamisajankohdalle vahvistettu työntekijäin eläkelain 7 b §:ssä tarkoitettu palkkakerroin poikkeaa edelliselle kalenterivuodelle vahvistetusta palkkakertoimesta.

5 §
Työtulosta tehtävät tulonhankkimisvähennykset

Verotuksessa todettua työtuloa sekä 4 §:ssä tarkoitettua kuuden kuukauden työtuloa määritettäessä työ- tai virkasuhteessa saadusta palkkatulosta ja siihen verrattavasta henkilökohtaisesta tulosta vähennetään tuloverolain 93―95 §:ssä tarkoitetut tulonhankkimismenot.

Yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesta työtulosta ei vähennetä tulonhankkimismenoja.

Työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentin, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain 6 §:n ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain 7 §:n 1 momentin mukaisesta palkasta vähennetään vain tuloverolain 95 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettu tulonhankkimisvähennys.

6 §
Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha edeltävän etuuden perusteella

Jos vakuutettu on sairaus- tai vanhempainpäiväraha- tai erityishoitorahaoikeuden alkamista edeltävien neljän kuukauden aikana saanut työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta tai julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaista koulutustukea tai työllistämistukea työelämävalmennukseen, hänelle maksettava sairaus- ja vanhempainpäiväraha tai erityishoitoraha on vähintään 86 prosenttia hänelle maksetun etuuden määrästä. Tällöin ei työttömyysetuuden ja koulutustuen määrää laskettaessa oteta huomioon:

1) työttömyysturvalain 4 luvun 4 §:n mukaista sovittelussa huomioon otettavaa tuloa;

2) julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain 9 luvun 5 §:ssä tarkoitettua palkkaa ja muuta työtuloa;

3) sellaista työttömyysturvalain 4 luvun 7 §:ssä tarkoitettua etuutta, joka tämän lain 12 luvun 2 §:n mukaan on vähennettävä päivärahasta;

4) työttömyysturvalain 6 luvun 2 §:n 2 momentin mukaan määräytyvää korotettua ansio-osaa, eikä lisäpäiviltä työttömyysturvalain 6 luvun 10 §:n mukaan maksettavaa ansiopäivärahan korotettua määrää siltä osin kuin niiden määrät ylittävät mainitun lain 6 luvun 2 §:n 1 momentin mukaan määräytyvän ansio-osan.

Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään opintorahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa, jos vakuutettu on etuuskauden alkamista edeltävän neljän kuukauden aikana saanut opintotukilain mukaista opintorahaa.

Sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään kuntoutusrahan suuruinen, jos vakuutettu on etuuskauden alkamista edeltävien kuuden kuukauden aikana saanut kuntoutusrahalain mukaista kuntoutusrahaa. Jos vakuutettu on saanut vastaavana aikana työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa, sairaus- ja vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha on vähintään vakuutetulle suoritetun kuntoutusrahan kuukausimäärän kahdeskymmenesviidesosa. Tällöin ei kuitenkaan oteta huomioon kuntoutusrahalain 14 §:n 2 momentin mukaan määräytyneestä kuntoutusrahasta sitä osuutta, jolla se ylittää sen määrän, joka vastaavassa tilanteessa olisi määritelty kyseisen lain 14 §:n 1 momentin mukaan kuntoutusrahan määräksi eikä 15 §:ssä tarkoitettua 10 prosentin korotusta eikä työeläkelakien mukaista 33 prosentin korotusta.

Jos vakuutettu on saanut sairaus- tai vanhempainpäivärahan taikka erityishoitorahan alkamista edeltäneenä aikana useampaa kuin yhtä 1―3 momentissa mainituista etuuksista, sairaus- ja vanhempainpäivärahan ja erityishoitorahan perusteena käytetään sitä etuutta, jota vakuutettu on viimeksi saanut.

7 §
Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä

Sairaus- ja vanhempainpäivärahan sekä erityishoitorahan vähimmäismäärä on 15,20 euroa arkipäivältä.

8 §
Ansiotyössä ja omassa työssä olon vaikutus vanhempainpäivärahan määrään

Äitiys- ja vanhempainraha maksetaan äidille vähimmäismäärän suuruisena, jos äiti on samanaikaisesti ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä tai opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain mukaista opintorahaa. Jos molemmat vanhemmat ovat ansiotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä tai opiskelevat päätoimisesti ja saavat opintotukilain mukaista opintorahaa vanhempainrahakauden aikana, vanhemmat voivat sopia siitä, kummalle heistä vanhempainraha maksetaan vähimmäismääräisenä. Mitä tässä momentissa on säädetty, ei kuitenkaan sovelleta osittaiseen vanhempainrahaan.

Jos lapsen isä vastaa yksin lapsen huollosta taikka jos isällä äidin kuoleman vuoksi on äitiysrahakaudella oikeus vanhempainrahaan siten kuin 9 luvun 13 §:n 2 momentissa säädetään, vanhempainraha maksetaan isälle vähimmäismäärän suuruisena, jos hän opiskelee päätoimisesti ja saa opintotukilain mukaista opintorahaa tai tekee ansiotyötä taikka omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.

9 §
Isyysrahan määrä

Isän vanhempainpäivärahakausi alkaa sinä päivänä, jolta hänelle maksetaan ensimmäisen kerran vanhempainpäivärahaa saman lapsen perusteella. Isyys- ja vanhempainrahan määrä on samasta lapsesta koko vanhempainpäivärahakauden ajan samansuuruinen.

Isyysraha maksetaan vähimmäismääräisenä varusmiespalveluksessa vakinaisessa väessä, aseettomana, reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa taikka siviilipalvelusmiehenä olevalle sekä opintotukilain mukaista opintorahaa saavalle.

10 §
Eläkkeen vaikutus vanhempainpäivärahan määrään

Vanhempainpäiväraha maksetaan vähimmäismäärän suuruisena, jos vakuutettu saa vanhuuseläkettä tai varhennettua vanhuuseläkettä, työttömyyseläkettä tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin, työeläkelakien, liikennevakuutuslain tai tapaturmavakuutuslain perusteella.

11 §
Osittaisen vanhempainrahan määrä

Sen estämättä, mitä tämän luvun 1―7 §:ssä säädetään, osittaisen vanhempainrahan määrä on kuitenkin aina puolet vanhempainrahan määrästä.

12 luku

Päivärahaetuuden suhde muihin etuuksiin

1 §
Päivärahaetuuksien keskinäinen yhteensovitus

Vakuutetulle maksetaan samanaikaisesti vain yhtä tämän lain mukaista päivärahaetuutta.

2 §
Sairauspäivärahan suhde muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta samalta ajalta ja saman työkyvyttömyyden vuoksi muun lain kuin tämän lain nojalla, tämä etuus vähennetään hänelle maksettavasta sairauspäivärahasta, jollei muualla toisin säädetä.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, voidaan sairauspäiväraha maksaa täysimääräisenä, jos muun korvauksen saaminen viivästyy vakuutetusta riippumattomasta syystä. Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä mainitusta muun lain mukaisesta korvauksesta maksettua sairauspäivärahaa vastaava osuus. Jos sairauspäivärahaa on maksettu muun korvauksen maksamisen viivästymisen vuoksi ja vakuutettu on tämän jälkeen saanut 1 momentissa tarkoitetun korvauksen muulta korvausvelvolliselta, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä maksettu sairauspäivärahan määrä takaisin vakuutetulta tämän saaman edellä tarkoitetun muun korvauksen määrään asti.

Jos sairauspäivärahaa tulee maksettavaksi työnantajalle, työnantajalle ei makseta sairauspäivärahaa 2 momentin mukaisessa viivästymistilanteessa.

3 §
Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika ja suhde työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajankohdan määrittelyä varten. Sairauspäivärahan ensisijaisuusaika on ajanjakso, joka käsittää sairauspäivärahan 8 luvun 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan 150 ensimmäistä päivää sekä tämän jälkeiset viisi täyttä kalenterikuukautta. Ensisijaisuusaika päättyy kuitenkin jo neljännen kalenterikuukauden lopussa, jos myös sairauspäivärahan enimmäisaika sairauspäivärahaa keskeytyksettä maksettaessa päättyisi tällöin.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan, kun enimmäisaikaan laskettavia sairauspäivärahapäiviä on ollut vähintään 150 päivää. Ensisijaisuusaikaa ei kuitenkaan vahvisteta, jos vakuutettu on täyttänyt 63 vuotta. Uusi ensisijaisuusaika voidaan vahvistaa vain, jos aikaisemman päättymisestä on kulunut kuusi kuukautta.

Vakuutetulla on sairauspäivärahan ensisijaisuusaikana oikeus täysimääräiseen sairauspäivärahaan, vaikka hänellä olisikin oikeus työeläkelakien mukaiseen täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Ensisijaisuusajan jälkeen sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän.

Ensisijaisuusaikaa ei vahvisteta, jos vakuutettu saa työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä jo sairauspäivärahaa hakiessaan. Tällöin sairauspäiväraha maksetaan vain siltä osin kuin se ylittää samalta ajalta maksettavan eläkkeen määrän. Ensisijaisuusaikaa ei vahvisteta myöskään silloin, jos vakuutettu saa työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä jo sairauspäivärahaa hakiessaan, ja sairauspäiväraha myönnetään 8 luvun 6 §:n 3 momentin perusteella. Tällöin sairauspäivärahasta ei vähennetä samalta ajalta maksettavan täyden työkyvyttömyyseläkkeen määrää.

Jos vakuutetulle myönnetään takautuvasti työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke sairauspäivärahan ensisijaisuusajan jälkeiselle ajalle, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä työkyvyttömyyseläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

4 §
Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen osatyökyvyttömyyseläkkeeseen

Ensisijaisuusaikaa ei sovelleta työntekijäin eläkelain 5 b §:n tarkoittamaan osatyökyvyttömyyseläkkeeseen tai sitä vastaavaan muuhun kuin täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen.

Jos vakuutettu saa 1 momentin mukaista osatyökyvyttömyyseläkettä tai sitä vastaavaa muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä ja oikeus osatyökyvyttömyyseläkkeeseen on alkanut ennen sen kalenterivuoden alkua, jota koskevat työtulot ovat sairauspäivärahan määräämisen perusteena, sairauspäivärahasta ei vähennetä osatyökyvyttömyyseläkettä. Sairauspäivärahasta ei vähennetä osatyökyvyttömyyseläkettä tai muuta kuin täyttä työkyvyttömyyseläkettä myöskään silloin, kun sairauspäivärahan määräämisen perusteena käytetään 11 luvun 4 §:n mukaisia työtuloja ja ne ovat kokonaisuudessaan osatyökyvyttömyyseläkkeellä oloajalta. Muutoin osatyökyvyttömyyseläke vähennetään sairauspäivärahasta.

5 §
Sairauspäivärahan suhde työeläkelakien mukaiseen vanhuuseläkkeeseen ja kuntoutusrahaan

Jos vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukainen vanhuuseläke takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama vanhuuseläke maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

Jos sairauspäivärahaa saavalle vakuutetulle myönnetään työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa takautuvasti samalle ajalle, jolta hän on saanut sairauspäivärahaa, Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä eläkelaitokselta sen takautuvasti maksama kuntoutusraha, osakuntoutusraha tai kuntoutusavustuksena maksettava kuntoutusraha maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta.

6 §
Kuntoutusmahdollisuuksien selvitys- ja ilmoitusvelvollisuus

Kansaneläkelaitoksen tulee tarvittaessa selvittää vakuutetun kuntoutustarve, viimeistään kuitenkin silloin, kun vakuutetun sairauspäivärahan enimmäisaikaan luettavien päivien lukumäärä ylittää 60 päivää.

Kansaneläkelaitoksen tulee välittömästi ilmoittaa 150. päivärahapäivän täyttyessä ensisijaisuusajan päättymisestä tämän luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetun eläkkeen myöntäjälle. Samanaikaisesti vakuutetulle tulee tiedottaa kuntoutusmahdollisuuksista ja muun korvauksen hakemisesta.

Edellä 2 momentissa säädetystä ilmoitusvelvollisuudesta voidaan poiketa, jos:

1) työkyvyttömyys ilmeisesti päättyy kuukauden kuluessa 150. päivärahapäivän täyttymisestä;

2) vakuutettu on hakenut ammatillista kuntoutusta tai siihen liittyvää lääkinnällistä kuntoutusta; tai

3) vakuutettu on hakenut 8 luvun 6 §:n 1 momentin 2, 3 tai 4 kohdan mukaista kuntoutusrahaa taikka ansionmenetyskorvausta.

Kuntoutumismahdollisuuksista tai muun korvauksen hakemisesta on kuitenkin välittömästi ilmoitettava, jos työkyvyttömyys jatkuu tai kuntoutusta tai kuntoutusrahaa koskeva hakemus hylätään.

7 §
Sairauspäiväraha ja rikoksella aiheutettu vahinko

Sen estämättä, mitä 2 §:ssä säädetään, vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan, vaikka työkyvyttömyys on aiheutettu rikoksella ja vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyyden aiheuttamasta tulojen tai elatuksen vähentymisestä vahingonkorvauslain (412/1974) tai rikosvahinkolain (935/1973) perusteella.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä korvausvelvolliselta 1 momentissa tarkoitettu vahingonkorvauslain mukainen korvaus maksettua sairauspäivärahaa vastaavalta osalta. Kansaneläkelaitos voi luopua vaatimasta korvausta korvausvelvolliselta, jos sen periminen olisi ilmeisen kohtuutonta. Vastaavasti Kansaneläkelaitoksella on oikeus periä vakuutetulta suorittamansa sairauspäiväraha takaisin siinä tapauksessa, että vakuutettu on jo saanut vastaavan korvauksen korvausvelvolliselta.

8 §
Sairauspäiväraha ja potilasvahinkokorvaukset

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan sen estämättä, että vakuutetulla on oikeus saada korvausta työkyvyttömyydestä aiheutuneesta ansionmenetyksestä potilasvahinkolain perusteella. Mikäli vakuutetulle on jo maksettu potilasvahinkolain perusteella korvausta samalta ajalta, maksetaan sairauspäiväraha enintään maksetun korvauksen määrään saakka Potilasvakuutuskeskukselle.

9 §
Erityishoitorahan suhde muihin etuuksiin

Erityishoitorahaa ei makseta siltä osin kuin vakuutetulla on lakiin perustuva oikeus saada samalla perusteella erityishoitorahaa vastaavaa korvausta ansionmenetyksestä.

10 §
Ulkomainen etuus

Päivärahaetuutta myönnettäessä voidaan ottaa huomioon samaa etuutta tai muuta tämän lain mukaan huomioon otettavaa etuutta vastaava ulkomailta maksettava etuus. Etuuteen voidaan rinnastaa myös ulkomaiselta työnantajalta tai kansainväliseltä järjestöltä saatu etuutta vastaava palkka.

Sairauspäivärahaa myönnettäessä muusta valtiosta maksettava etuus voidaan ottaa huomioon 2 §:n mukaisesti, jos se rinnastetaan muihin työkyvyttömyyden perusteella maksettaviin lakisääteisiin etuuksiin.

IV OSA

TYÖTERVEYSHUOLTO JA VUOSILOMAKUSTANNUSKORVAUS

13 luku

Työterveyshuoltoa koskevat korvaukset

1 §
Työnantajan oikeus työterveyshuollon korvaukseen

Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa (1383/2001) työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I).

Jos työnantaja on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II). Korvausta ei kuitenkaan suoriteta hammashuollosta.

2 §
Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän oikeus työterveyshuollon korvaukseen

Työterveyshuoltolain 3 §:n 1 momentin 6 kohdassa tarkoitetulla yrittäjällä tai muulla omaa työtään tekevällä, joka on järjestänyt itselleen edellä 1 §:n 1 momentissa tarkoitettua, työterveyshuoltolain 12 §:n mukaista työterveyshuoltoa, on oikeus saada korvausta tästä toiminnasta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista.

Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän itselleen järjestämän työterveyshuollon korvaamisessa sekä kustannusten ja toiminnan seuraamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä tässä laissa säädetään työterveyshuollon korvaamisesta työnantajalle.

3 §
Korvattava toiminta

Työnantajalle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvat kustannukset.

Työnantajan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista työnantajalle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen.

4 §
Korvattavuuden yleinen periaate

Työterveyshuollon korvaus maksetaan työnantajan työsopimus- tai virkasuhteessa taikka siihen verrattavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa oleville työntekijöilleen järjestämästä työterveyshuollosta, sairaanhoidosta ja muusta terveydenhuollosta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.

Työnantajalle maksettavan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että työsuojelutoimikunnalle, työsuojeluvaltuutetulle tai vastaavalle on varattu mahdollisuus lausunnon antamiseen hakemuksesta.

5 §
Työterveyshuollon kustannuksista maksettava korvaus

Työnantajalle, yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista korvataan 50 prosenttia.

Työnantajalle maksettava korvaus määräytyy enintään työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan. Vastaavasti yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettava korvaus määräytyy enintään yrittäjäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan.

6 §
Laskennallisen enimmäismäärän vahvistaminen

Työnantajalle maksettavan korvauksen perusteena oleva työntekijäkohtainen laskennallinen enimmäismäärä määritellään korvausluokittain hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisten voimavaratekijöiden perusteella siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään. Vastaavasti määritellään yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettavan korvauksen yrittäjäkohtainen laskennallinen enimmäismäärä.

Hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeellisia voimavaratekijöitä ovat:

1) työterveyshuollon ammattihenkilöiden palvelut;

2) työterveyshuollon ammattihenkilöiden tarvitsemat asiantuntijapalvelut ja niihin liittyvät tutkimukset;

3) laboratoriotutkimukset ja radiologiset tutkimukset;

4) työterveysaseman perustamista ja ylläpitoa koskevat muut voimavarat.

Kansaneläkelaitos vahvistaa vuosittain korvauksen perusteena olevat laskennalliset enimmäismäärät edellä tarkoitettujen voimavaratekijöiden perusteella yleistä kustannuskehitystä vastaavasti.

Korvauksen enimmäismäärässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon työpaikan kokoon sekä työterveyshuoltotoiminnan aloittamiseen, työterveysaseman perustamiseen tai työterveyshuollon sisällön muuttamiseen liittyvä erityinen syy sekä työn terveysvaaroista aiheutuva työterveyshuollon tarpeeseen vaikuttava muu syy. Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen enimmäismäärää korottavista tekijöistä.

7 §
Hyväksyttävät kustannukset

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset perustamis- ja käyttökustannukset.

Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia ovat työterveyshuollon järjestämiseksi välttämättömän tutkimus-, hoito- ja toimistolaitteiston ja -kaluston sekä työterveyshuollon tietojärjestelmien hankkimisesta ja uusimisesta aiheutuneet kustannukset. Hyväksyttäviä perustamiskustannuksia eivät ole työterveysaseman tilojen rakennus-, hankinta-, korjaus- eivätkä muut vastaavat kiinteistöön liittyvät kustannukset.

Hyväksyttäviä käyttökustannuksia ovat työterveyshuollossa toimivan henkilöstön palkkakustannukset, niistä maksetut pakolliset palkkasivukustannukset ja muut työterveyshuollon toteuttamiseksi tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset.

Hyväksyttäviä kustannuksia ovat myös työterveyshuoltolaissa tarkoitetun työterveyshuoltopalvelujen antamiseen oikeutetun terveydenhuollon toimintayksikön tai ammatinharjoittajan perimät sekä kansanterveyslaissa tarkoitetun terveyskeskuksen perimät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain tarkoittamat maksut edellyttäen, että ne vastaavat 1―3 momentissa todettuja työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneita hyväksyttäviä kustannuksia.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää tarpeellisten ja kohtuullisten kustannusten korvaamisesta.

8 §
Kunnan oikeus korvaukseen työterveyshuollosta

Terveyskeskusta ylläpitävällä kunnalla on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta korvausta työterveyshuoltopalvelujen kustannuksista, jos palvelut on annettu yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 8 kohdan mukaisesti. Korvausta suoritetaan enintään se määrä, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen suorittamaan vastaavana korvauksena edellä tarkoitetulle yrittäjälle tai muulle omaa työtään tekevälle.

9 §
Työterveyshuollon kustannusten ja toiminnan seuraaminen ja tarkastusoikeus

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada työnantajalta, yrittäjältä tai muulta omaa työtään tekevältä sekä kunnalta taikka muulta hakijalta tarvitsemiaan tietoja työterveyshuollon kustannuksista ja toiminnasta työterveyshuollon toteutumisen seuraamista varten. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus tarkastaa työnantajan tai muun hakijan järjestämään työterveyshuoltoon liittyvä kirjanpito.

10 §
Korvauksen suorittaminen muulle kuin työnantajalle

Jos 1 §:ssä tarkoitetut terveydenhuoltopalvelut on järjestetty työterveyshuoltolain 7 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla tavalla, Kansaneläkelaitos voi työnantajan suostumuksella sopia korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan tarkemmin säätää korvauksen suorittamisesta palvelujen tuottajalle.

11 §
Korkeakoulu- ja yliopisto-opiskelijoiden terveydenhoito

Kansaneläkelaitos voi suorittaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle kohtuullisen korvauksen sen järjestämän hoidon aiheuttamista kustannuksista.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin korvauksen määräytymisestä ja korvausmenettelystä.

14 luku

Vuosilomakustannuskorvaus

1 §
Oikeus korvaukseen

Työnantajalle korvataan erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaan aikana työntekijälle kertyvistä vuosilomista aiheutuvia kustannuksia. Työnantajalla on oikeus korvaukseen, jos työnantajan on maksettava työntekijälle vuosilomapalkkaa tai lomakorvausta siltä ajalta, jolta työntekijä olematta työssä on saanut erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa.

Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, työnantajalla on oikeus korvaukseen myös silloin, kun työntekijä on vanhempainvapaalla, mutta saa osittaista vanhempainrahaa ja tekee osa-aikatyötä toiselle työnantajalle.

Säännöksiä vuosilomakustannuskorvauksesta sovelletaan myös virkasuhteeseen.

2 §
Korvauksen maksaminen

Korvaus maksetaan jälkikäteen vanhempainpäivärahakausien päätyttyä. Korvausta maksetaan myös niistä työntekijälle kertyneistä vuosilomapäivistä, jotka työntekijä on säästänyt vuosilomalain (272/1973) 4 a §:n mukaisesti pidettäväksi myöhemmin säästövapaana.

3 §
Korvauksen määrä

Työnantajalle maksetaan korvausta jokaiselta kalenterikuukaudelta, jolta vuosilomaa on kertynyt 1 §:ssä tarkoitetulta ajalta edellyttäen, että vanhempainpäivärahapäiviä on kalenterikuukautena ollut vähintään 14.

Korvausta maksetaan 2,5 päivältä kalenterikuukautta kohti. Korvauksen perusteena on päivää kohden työntekijälle vuosiloman kertymisajalta maksettu erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha. Jos erityisäitiys-, äitiys-, isyys- tai vanhempainrahan määrä vaihtelee 1 momentissa tarkoitetun kalenterikuukauden aikana, korvauksen perusteena on keskimääräinen edellä mainittu etuus. Työnantajalle maksettavan korvauksen määrä on sen perusteena olevan etuuden määrä korotettuna kertoimella, jonka suuruus on 1,55.

Vuosilomakustannuskorvausta ei kuitenkaan makseta enempää kuin se määrä, jonka työnantaja on ollut velvollinen maksamaan vuosilomapalkkana tai lomakorvauksena.

V OSA

TOIMEENPANO JA MUUTOKSENHAKU

15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

1 §
Sairausvakuutuskortti

Kansaneläkelaitos antaa tämän lain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin. Korttiin merkitään vakuutetun suku- ja etunimet sekä henkilötunnus. Jos vakuutettu on 16 luvussa tarkoitetun työpaikkakassan jäsen, siitä tehdään merkintä sairausvakuutuskorttiin. Sairausvakuutuskorttiin voidaan merkitä myös tieto siitä, onko vakuutetulla oikeus tämän lain 5 luvussa tarkoitettuihin erityiskorvattaviin lääkkeisiin, erityisperustein korvattaviin lääkkeisiin ja kliinisiin ravintovalmisteisiin, tieto sairausvakuutuksen voimassaoloajasta ja tieto siitä, ettei vakuutettu ole oikeutettu korvaukseen 19 luvun 5 §:n 1 momentin 2 kohdassa tarkoitetulla suorakorvausmenettelyllä. Henkilön suostumuksella sairausvakuutuskorttiin voidaan merkitä lisäksi muita Kansaneläkelaitoksen hyväksymiä tietoja ja muita sairausvakuutuksen toimeenpanossa välttämättömiä tietoja.

Kansaneläkelaitos vahvistaa sairausvakuutuskortin muodon ja sisällön. Kuvaton sairausvakuutuskortti on maksuton.

2 §
Korvausten ja etuuksien hakeminen ja velvollisuus tietojen antamiseen

Korvausta tai etuutta on haettava kirjallisesti Kansaneläkelaitokselta. Hakijan on annettava Kansaneläkelaitokselle etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi tarvittavat tiedot.

Hakemus voidaan ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella, vaikka hakija kieltäytyisi antamasta tarvittavia tietoja tai esittämästä selvitystä, joka häneltä voidaan kohtuudella vaatia tai jos hän kieltäytyy 13 §:n mukaisista tutkimuksista.

3 §
Sairaanhoitokorvausten hakeminen

Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos palveluntuottaja hakee korvausta vakuutetun antamalla valtakirjalla, korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta.

Lisäkorvausta 5 luvun 8 §:ssä tarkoitetuista vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä lääkkeiden, perusvoiteiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden ja niitä vastaavien tuotteiden kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana oikeus lisäkorvaukseen on syntynyt.

Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksista maksetaan 5 luvun 6 §:n 2 momentin mukainen erityiskorvaus edellyttäen, että kustannukset ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava hakemus on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Mitä tässä momentissa säädetään lääkkeistä, sovelletaan myös korvattaessa kliinisiä ravintovalmisteita ja niitä vastaavia tuotteita.

4 §
Päivärahaetuuksien hakemista koskevat määräajat

Päivärahaetuuksia on haettava seuraavasti:

1) sairauspäivärahaa, erityishoitorahaa ja erityisäitiysrahaa neljän kuukauden kuluessa siitä päivästä, josta alkaen etuutta halutaan saada;

2) äitiysrahaa viimeistään kahta kuukautta ennen laskettua synnytysaikaa;

3) vanhempainrahaa sekä osittaista vanhempainrahaa kuukautta ennen sitä päivää, josta alkaen etuutta halutaan saada; ja

4) isyysrahaa viimeistään kahden kuukauden kuluessa vanhempainrahakauden päättymisestä; sekä

5) vanhempainrahaa ottolapsen hoidon johdosta kahden kuukauden kuluessa lapsen hoitoon ottamisesta.

Jos työkyvyttömyys jatkuu edelleen määräajaksi myönnetyn sairauspäivärahakauden jälkeen, saadakseen edelleen sairauspäivärahaa vakuutetun on toimitettava selvitys työkyvyttömyyden jatkumisesta Kansaneläkelaitokselle neljän kuukauden kuluessa sairauspäivärahan maksamisen päättymisestä.

5 §
Työterveyshuoltokorvauksen hakeminen

Työnantajan on haettava työterveyshuollosta aiheutuneista kustannuksista korvausta kuuden kuukauden kuluessa kirjanpitonsa mukaisen tilikauden tai, jollei sellaista ole, kustannusten syntymistä koskevan kalenterivuoden päättymisestä lukien. Yrittäjän ja muun omaa työtään tekevän osalta määräaika alkaa työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneiden kustannusten maksamisesta.

Kunnan on annettava Kansaneläkelaitokselle tilitys edellä 13 luvun 8 §:ssä tarkoitetuista työterveyshuollon kustannuksista kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun työterveyshuoltopalvelut on annettu.

6 §
Vuosilomakustannuskorvauksen hakeminen

Vuosilomakustannuskorvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa vanhempainpäivärahakauden päättymisestä.

7 §
Määräajan noudattamatta jättäminen

Tämän lain mukainen korvaus tai etuus voidaan myöntää kokonaan tai osittain, vaikka sitä ei olisi haettu edellä säädetyssä määräajassa, jos korvauksen tai etuuden epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta.

8 §
Korvauksien ja etuuksien maksaminen

Korvaukset ja etuudet maksetaan hakijan ilmoittamalle tilille Suomessa toimivaan rahalaitokseen. Jos tilille maksaminen ei ole mahdollista tai jos hakija esittää Kansaneläkelaitokselle erityisen syyn, voidaan etuus tai korvaus maksaa muullakin tavalla.

9 §
Korvauksen maksaminen apteekille

Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta 5 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella.

Jos lääkekorvaus maksetaan 1 momentin nojalla apteekille, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii, seitsemän päivän kuluessa siitä, kun hän on maksanut apteekille omavastuuosuuden lääkkeen hinnasta.

10 §
Päivärahaetuuden maksaminen työnantajalle

Työnantajan on ilmoitettava Kansaneläkelaitokselle työntekijälleen maksamastaan palkasta tai sitä vastaavasta korvauksesta, jos vakuutetulla on samalta ajalta oikeus tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen.

Kansaneläkelaitoksen on pyynnöstä ilmoitettava vakuutetun työnantajalle, miltä ajalta toiselle vanhemmalle on maksettu äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa.

11 §
Työttömyyskassan tai Kansaneläkelaitoksen oikeus sairauspäivärahaan

Jos vakuutettu on saanut työkyvyttömyysajalta työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta, julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain mukaista koulutustukea taikka vuorotteluvapaalain (1305/2002) mukaista vuorottelukorvausta, pidätetään samalta ajalta maksettu sairauspäiväraha Kansaneläkelaitoksen maksaman etuuden määrään saakka tai se maksetaan asianomaiselle työttömyyskassalle tämän maksamaa etuutta vastaavalta osalta.

12 §
Sairaanhoitokorvauksen ja päivärahaetuuden maksaminen kunnan toimielimelle

Sosiaalihuoltolain (710/1982) 6 §:n tarkoittamalla toimielimellä on oikeus saada Kansaneläkelaitokselta se osa vakuutetulle myöntämästään toimeentulotuesta, jonka Kansaneläkelaitos olisi velvollinen maksamaan samoista kustannuksista sairaanhoitokorvauksena vakuutetulle.

Jos 1 momentissa tarkoitettu kunnan toimielin on toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 23 §:n mukaisesti maksanut toimeentulotukea ennakkona odotettavissa olevaa päivärahaetuutta vastaan, päivärahaetuus maksetaan ennakkoa vastaavilta osin toimielimelle sen pyynnöstä.

Sairauspäiväraha voidaan maksaa 1 momentissa tarkoitetulle kunnan toimielimelle joko osittain tai kokonaan toimielimen pyynnöstä käytettäväksi vakuutetun ja hänen perheensä huoltoon edellyttäen, että sairauspäivärahan maksamista sen saajalle itselleen ei voida pitää tarkoitustaan vastaavana hänen elämäntapojensa vuoksi.

13 §
Tutkimuksiin määrääminen

Vakuutetun on osallistuttava terveydentilan selvittämistä ja työkyvyn arvioimista varten Kansaneläkelaitoksen määräämiin tutkimuksiin. Tutkimuskustannukset maksetaan tutkimuksen tehneelle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle.

Tutkimuksissa käynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vakuutetulle siten kuin 4 luvussa säädetään. Vakuutetulla on lisäksi oikeus saada tutkimukseen osallistumisen ajalta päivärahaa, yömatkarahaa sekä majoittumiskorvausta sen mukaan kuin Verohallituksen päätöksellä verovapaista matkakustannusten korvauksista määrätään. Jos vakuutettu on tarvinnut saattajan, saattajalle korvataan matkasta aiheutuneet kustannukset samojen perusteiden mukaan kuin vakuutetulle.

Päivärahaan, yömatkarahaan ja majoittumiskorvaukseen oikeuttavaksi ajaksi ei lueta sitä aikaa, jonka vakuutettu on ollut tutkimuksen johdosta sairaalassa tai muussa terveydenhuollon toimintayksikössä, jossa oleskelu on ollut vakuutetulle maksutonta.

14 §
Tilitositteiden säilyttäminen

Kansaneläkelaitos on velvollinen säilyttämään korvausten maksamisesta kertyneitä tilitositteita kolme vuotta sen tilivuoden päättymisestä, jonka tileihin tositteet kuuluvat.

15 §
Ulosmittaus- ja siirtokielto

Vakuutetulle tämän lain nojalla maksettua korvausta sairaanhoito-, raskaus- ja synnytyskustannuksista ei saa ulosmitata.

Sopimus, joka tarkoittaa tämän lain mukaisen oikeuden siirtämistä toiselle, on mitätön.

16 §
Kansaneläkelaitoksen tehtävät toimeenpantaessa neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 ja sosiaaliturvasopimusten säännöksiä

Kansaneläkelaitoksen tehtävistä toimeenpantaessa sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 ja pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen (SopS 136/2004) sekä muiden sosiaaliturvasopimusten säännöksiä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Edellä 1 momentissa tarkoitettuja toimeenpanoon liittyviä tehtäviä ovat eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja muiden asetuksessa tai sosiaaliturvasopimuksissa tarkoitettujen todistusten sekä neuvoston asetuksen 22 artiklassa tarkoitettujen lupien antaminen, jollei luvan antaminen kuulu sairaanhoitopiirin tai sairaalakuntayhtymän toimivaltaan. Toimeenpanoon liittyviä tehtäviä ovat myös neuvoston asetuksen ja sosiaaliturvasopimusten perusteella annettujen sairaus- ja äitiysetuuksien kustannusten korvaamiseen liittyvät tehtävät sekä muut sellaiset toimeenpanoon liittyvät tehtävät, jotka perustuvat yhteisön oikeuteen tai sosiaaliturvasopimuksiin.

Kansaneläkelaitos huolehtii sen mukaan kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään niistä sairaanhoidon kustannusten korvaamiseen liittyvistä tehtävistä, jotka johtuvat vieraan valtion kanssa tehdystä vastavuoroisesta sopimuksesta. Vieraalle valtiolle suoritettavat kustannukset maksetaan valtion varoista. Vastaavasti vieraan valtion suorittamat kustannusten korvaukset tilitetään valtiolle. Terveyskeskusten ja sairaaloiden on annettava tässä momentissa tarkoitetun tehtävän hoitamista varten tarpeelliset tiedot Kansaneläkelaitokselle siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

17 §
Asetuksenantovaltuus

Korvausten ja etuuksien hakemisen yhteydessä annettavista selvityksistä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

18 §
Takaisinperintä

Jos tämän lain mukaista etuutta tai muuta etuuteen liittyvää maksusuoritusta on maksettu aiheetta tai määrältään liian suurena, liikaa maksettu etuus tai muu etuuteen liittyvä rahana maksettu perusteeton etu on perittävä takaisin.

Takaisinperinnästä voidaan luopua joko kokonaan tai osittain, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi eikä aiheeton maksaminen ole johtunut etuuden saajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos aiheettomasti maksettu määrä on vähäinen. Lisäksi takaisinperinnästä voidaan luopua kokonaan takaisinperintää koskevan päätöksen antamisen jälkeen myös silloin, kun takaisinperintää ei etuuden saajan taloudellinen tilanne huomioon ottaen ole enää tarkoituksenmukaista jatkaa tai kun perinnän jatkamisesta aiheutuisi perimättä olevaan etuuden määrään nähden kohtuuttomat kustannukset.

Takaisin perittävä määrä voidaan kuitata Kansaneläkelaitoksen myöhemmin maksamasta etuudesta. Ilman suostumusta kuittaaminen voidaan kuitenkin kohdistaa vain tämän lain mukaiseen tai siihen rinnastettavaan muuhun etuuteen.

Takaisinperintää koskeva lainvoimainen päätös saadaan panna täytäntöön kuten lainvoimainen tuomio.

19 §
Takaisinperintäsaatavan vanhentuminen

Päätös aiheettomasti maksetun etuuden takaisinperinnästä on tehtävä viiden vuoden kuluessa etuuden maksupäivästä lukien. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistettu saatava vanhentuu viiden vuoden kuluttua päätöksen antamisesta, jollei vanhentumista ole sitä ennen katkaistu. Takaisinperintäpäätöksellä vahvistetun saatavan vanhentuminen katkeaa siten kuin velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 10 tai 11 §:ssä säädetään. Tämän vanhentumisajan katkaisemisesta alkaa kulua uusi viiden vuoden vanhentumisaika.

20 §
Ilmoitukset olosuhteiden muutoksista

Jos etuuden saajan olosuhteissa tapahtuu sellainen muutos, joka vaikuttaa oikeuteen saada etuutta tai pienentää etuuden määrää, hänen tulee viipymättä ilmoittaa muutoksesta Kansaneläkelaitokselle. Tällaisia olosuhteiden muutoksia ovat:

1) jos vakuutettu ryhtyy päivärahaetuuskaudella ansiotyöhön tai omaan työhön;

2) ottovanhemman vanhempainrahaa saava keskeyttää ottolapsen hoidon;

3) jos äitiysraha halutaan maksettavan isälle vanhempainrahana 9 luvun 13 §:n 1 momentissa tarkoitetuissa tapauksissa tai äidin kuoleman vuoksi;

4) oikeus tämän lain mukaisen etuuden saamisen estävään tai etuutta vähentävään muun lain perusteella maksettavaan etuuteen alkaa;

5) vakuutettu alkaa saada korvausta tämän lain mukaisista korvattavista kustannuksista muun lain perusteella;

6) vakuutetun oikeus päivärahaan päättyy tämän lain 8 luvun 5 §:ssä tai 9 luvun 15 §:ssä tarkoitetun rajoituksen vuoksi;

7) vakuutettu muuttaa pois Suomesta;

8) yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain mukainen vakuutus lakkaa olemasta voimassa tai vakuutetun työtulon määrä muuttuu palkanmaksukaudella; sekä

9) muu vastaava muutos olosuhteissa, joista vakuutetun on tullut ilmoittaa etuutta hakiessaan.

Jos lapsen äiti tai isä luovuttaa pois lapsensa tarkoituksenaan antaa hänet ottolapseksi tai lapsi on otettu lastensuojelulain mukaisesti huostaan eikä äiti osallistu lapsen hoitoon, on sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentissa tarkoitetun kunnan toimielimen tai lapseksi ottamisesta annetun lain 17 §:n 2 momentissa tarkoitetun ottolapsitoimiston maksutta ilmoitettava tästä Kansaneläkelaitoksen toimistoon.

Jos Kansaneläkelaitos on tämän lain 19 luvun nojalla saanut tietoonsa sellaisen etuuden saajan olosuhteissa tapahtuneen muutoksen, joka vaikuttaa tai voi vaikuttaa vakuutetulle myönnettävään tai maksettavaan etuuteen, Kansaneläkelaitos voi määrätä vakuutetun esittämään olosuhteiden muutoksista selvityksen.

16 luku

Työpaikkakassat

1 §
Työpaikkakassa

Tässä laissa työpaikkakassalla tarkoitetaan vakuutuskassalain (1164/1992) mukaista vakuutuskassaa, jonka toimintapiiriin kuuluvat saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät ja jonka toimintapiiriin lisäksi voivat kuulua lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Työpaikkakassalla on oikeus toimia tässä laissa säädettyjen korvauksien ja etuuksien antajana jäsenilleen tai heille ja heidän perheenjäsenilleen lukuun ottamatta luvussa 14 säädettyä vuosilomakustannuskorvausta. Työpaikkakassasta on soveltuvin osin voimassa, mitä tässä laissa tai Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa (731/2001) säädetään Kansaneläkelaitoksesta. Muutoin siitä on voimassa vakuutuskassalaki.

Edellä 1 momentissa tarkoitetulle järjestelylle on hankittava Kansaneläkelaitoksen suostumus. Suostumus on annettava edellyttäen, että työpaikkakassan kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä on hyväksynyt toimintaa vastaavat kassan säännöt ja että kassan toimintapiiriin kuuluu vähintään 300 työntekijäjäsentä. Suostumuksen antaminen edellyttää lisäksi, että kassan sääntöjen mukaan myönnettävät korvaukset ja etuudet ovat vähintään tämän lain mukaiset.

Mitä edellä säädetään, sovelletaan vastaavasti vakuutuskassaan, jonka toimintapiiriin kuuluvat henkilöt ovat sellaisten työnantajien palveluksessa, jotka kuuluvat osakeyhtiölain (734/1978) 1 luvun 3 §:ssä tarkoitettuun samaan konserniin. Vaikka edellä tarkoitettu konserniedellytys ei täyttyisi, suostumus työpaikkakassana toimimiseen voidaan antaa, jos työnantajilla on sellainen taloudellinen tai toiminnallinen yhteys keskenään, että järjestelyä voidaan pitää kassan hoitamisen ja kassassa vakuutettujen kannalta tarkoituksenmukaisena.

Mikäli suostumuksen saamisen perusteena olevissa olosuhteissa tapahtuu muutos, työpaikkakassan on välittömästi ilmoitettava muutoksesta Kansaneläkelaitokselle.

2 §
Työpaikkakassojen toiminnan rahoitus

Kansaneläkelaitoksen on suoritettava sairausvakuutusrahaston varoista työpaikkakassan käytettäväksi ennakkoina määrä, jonka kassan arvioidaan tarvitsevan tämän lain mukaisten korvauksien ja päivärahaetuuksien suorittamiseen lisättynä sillä hallintokulujen määrällä, mitä Kansaneläkelaitokselle arvioidaan vastaavasti näitä kuluja aiheutuvan. Työpaikkakassan on vuosittain tehtävä etuuksien maksamista varten käytettävikseen Kansaneläkelaitokselta saamistaan varoista tilitys siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa Kansaneläkelaitoksen esityksestä työpaikkakassojen hallintokulujen korvaamisperusteet kullekin vuodelle. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin menettelystä, jota noudatetaan kassalle varoja siirrettäessä.

Jos työpaikkakassan sääntöjen mukaiset etuudet ovat tämän lain mukaisia etuuksia paremmat, näiden lisäetujen suorittamisesta aiheutuvat kustannukset katetaan kassan säännöissä määrättävällä tavalla.

3 §
Vakuutuksen voimassaolo

Edellä 1 §:ssä tarkoitetun työntekijän tämän lain mukainen vakuutus siirtyy työpaikkakassan vastuulle työsuhteen alkamista seuraavan kuukauden alusta lukien ja lakkaa työsuhteen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien. Lainkohdassa tarkoitetun eläkkeelle siirtyneen henkilön tämän lain mukainen vakuutus lakkaa lisäetuuksia koskevan vakuutuksen päättymistä seuraavan kuukauden alusta lukien.

Henkilön tultua vakuutetuksi työpaikkakassassa tai hänen vakuutuksensa siinä päätyttyä tulee kassan viivytyksettä ilmoittaa siitä Kansaneläkelaitokselle.

4 §
Työpaikkakassan purkaminen

Jos työpaikkakassa puretaan, lakkaa kassan tämän lain mukainen toiminta selvitystilan alkamisesta lukien.

Kassan on kuukauden kuluessa selvitystilan alkamisesta tehtävä Kansaneläkelaitokselle tilitys siltä etuuksien suorittamista varten käytettävikseen saamistaan varoista ja palautettava liikaa saamansa määrä. Kassan purkamisesta aiheutuvat ja Kansaneläkelaitoksen hyväksymät kustannukset korvataan kassalle sairausvakuutusrahaston varoista, jolleivät kassan varat riitä niiden suorittamiseen.

5 §
Työpaikkakassan valvonta ja sääntöjen muuttaminen

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa ja tarkastaa työpaikkakassojen toimintaa siltä osin kuin valvonta ja tarkastukset liittyvät tämän lain mukaiseen toimintaan.

Kansaneläkelaitoksen tulee esittää kassalle huomautus ja antaa ohjeet epäkohtien poistamiseksi sellaisessa tilanteessa, jossa työpaikkakassan toiminta ei ole erityisesti vakuutettujen edut huomioon ottaen tarkoituksenmukaista. Jos ohjeita ei noudateta, Vakuutusvalvontavirasto voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä kieltää kassalta oikeuden tämän lain mukaisten vakuutusten myöntämiseen ja määrätä ajankohdan, josta lukien kassan tämän lain mukainen toiminta lakkaa.

Kansaneläkelaitoksen on peruutettava edellä 1 §:n 2 momentissa tarkoitettu suostumus, jos työpaikkakassa ei enää täytä suostumukselle säädettyjä edellytyksiä. Suostumus on niinikään peruutettava, jos työpaikkakassa päättää muuttaa sääntöjään siten, että sen suorittamat etuudet eivät enää vastaa vähintään tämän lain mukaisia etuuksia. Sääntömuutokset tulevat voimaan muutosta seuraavan tammikuun 1 päivänä, jollei muulle voimaantuloajankohdalle ole erityistä syytä.

Edellä 2 ja 3 momentissa mainituissa tapauksissa on tilityksen tekemisestä ja varojen palauttamisesta soveltuvin osin voimassa, mitä 2 §:ssä säädetään.

6 §
Muutoksenhaku

Jos työpaikkakassa on tyytymätön Kansaneläkelaitoksen tämän luvun mukaisessa asiassa tekemään päätökseen, kassalla on oikeus valittaa päätöksestä korkeimpaan hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa säädetään.

17 luku

Muutoksenhaku

1 §
Muutoksenhakuoikeus

Kansaneläkelaitoksen päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla sosiaalivakuutuslautakuntaan ja sosiaalivakuutuslautakunnan päätökseen tyytymätön valittamalla tarkastuslautakuntaan. Kuitenkin Kansaneläkelaitoksen keskushallinnon työterveyshuollon korvausta koskevassa asiassa antamaan päätökseen tyytymätön saa hakea siihen muutosta valittamalla tarkastuslautakuntaan.

Tarkastuslautakunnan päätökseen ei saa hakea muutosta valittamalla.

Kansaneläkelaitoksen päätöstä on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.

2 §
Valitusaika ja valituksen myöhästyminen

Sosiaalivakuutuslautakunnan ja tarkastuslautakunnan päätös annetaan tiedoksi lähettämällä se postitse kirjeellä vastaanottajalle hänen ilmoittamaansa postiosoitteeseen. Jollei muuta näytetä, valittajan katsotaan saaneen päätöksestä tiedon seitsemäntenä päivänä sen päivän jälkeen, jona päätös on postitettu valittajan ilmoittamaan osoitteeseen.

Valituskirjelmä on toimitettava Kansaneläkelaitokselle 30 päivän kuluessa siitä, kun valittaja on saanut päätöksestä tiedon.

Jos sosiaalivakuutuslautakunnalle tai tarkastuslautakunnalle annettava valitus on saapunut säädetyn määräajan jälkeen, asianomainen muutoksenhakuelin voi tästä huolimatta ottaa valituksen tutkittavakseen, jos myöhästymiseen on ollut painavia syitä.

3 §
Itseoikaisu

Jos Kansaneläkelaitos hyväksyy kaikilta osin sille toimitetussa valituksessa esitetyt vaatimukset, sen on annettava asiasta oikaisupäätös. Oikaisupäätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

Jos Kansaneläkelaitos ei voi oikaista valituksen kohteena olevaa päätöstä 1 momentissa mainituin tavoin, sen on 30 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä toimitettava valituskirjelmä ja lausuntonsa asianomaisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. Kansaneläkelaitos voi tällöin väliaikaisella päätöksellä oikaista aikaisemman päätöksensä siltä osin kuin se hyväksyy valituksessa esitetyn vaatimuksen. Jos valitus on jo toimitettu muutoksenhakuelimelle, on väliaikaisesta päätöksestä ilmoitettava sille viipymättä. Väliaikaiseen päätökseen ei saa hakea muutosta.

Edellä 2 momentissa tarkoitetusta määräajasta voidaan poiketa, jos valituksen johdosta tarvittavan lisäselvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Lisäselvityksen hankkimisesta on tällöin viipymättä ilmoitettava valittajalle. Valituskirjelmä ja lausunto on kuitenkin aina toimitettava asianomaiselle muutoksenhakuelimelle 60 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä.

4 §
Päätöksen poistaminen

Jos tässä laissa tarkoitettua etuutta koskeva lainvoimainen päätös perustuu väärään tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, tarkastuslautakunta voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä tai asianosaisen hakemuksesta varattuaan muille asianosaisille tilaisuuden tulla kuulluiksi, poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi. Tehtyään edellä sanotun esityksen Kansaneläkelaitos voi, kunnes asia on uudelleen ratkaistu, väliaikaisesti keskeyttää etuuden maksamisen tai maksaa sen esityksensä mukaisena.

Jos asiassa, jossa on kysymys evätyn edun myöntämisestä tai myönnetyn edun lisäämisestä, ilmenee uutta selvitystä, Kansaneläkelaitoksen on tutkittava asia uudelleen. Kansaneläkelaitos voi aikaisemman lainvoimaisen päätöksen estämättä myöntää evätyn edun taikka myöntää edun aikaisempaa suurempana. Myös sosiaalivakuutuslautakunta ja tarkastuslautakunta voivat menetellä vastaavasti muutoksenhakuasiaa käsitellessään. Päätökseen saa hakea muutosta siten kuin 1 ja 2 §:ssä säädetään.

5 §
Asiavirheen korjaaminen

Jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen.

Päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

6 §
Sosiaalivakuutuslautakunta

Sosiaalivakuutuslautakunnan toimialueena on Kansaneläkelaitoksen määräämä vakuutusalue.

Valtioneuvosto asettaa enintään neljäksi vuodeksi kerrallaan sosiaalivakuutuslautakunnan, johon kuuluu puheenjohtaja, varapuheenjohtaja, yksi lääkärijäsen ja kaksi vakuutettujen olosuhteiden tuntemusta edustavaa jäsentä. Jokaisella jäsenellä on henkilökohtainen varajäsen. Heidän paikkansa vapautuessa kesken toimikauden määrätään seuraaja jäljellä olevaksi toimikaudeksi. Heidän oikeudestaan pysyä tehtävässään on muutoin voimassa, mitä tuomarinviran haltijoista säädetään.

Lautakunnan puheenjohtajalla tulee olla tuomarin virkaan vaadittava kelpoisuus. Puheenjohtajaa ja varapuheenjohtajaa määrättäessä Kansaneläkelaitokselle on varattava tilaisuus lausunnon antamiseen. Vastaavasti lääkärijäsenten osalta Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle on varattava tilaisuus lausunnon antamiseen.

Lautakunta on päätösvaltainen puheenjohtajan tai varapuheenjohtajan sekä kahden muun jäsenen saapuvilla ollessa. Käsiteltäessä asiaa, jonka ratkaiseminen riippuu olennaisesti lääketieteellisesti kysymyksestä, tulee yhden jäsenen olla lääkäri.

Sosiaalivakuutuslautakunnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

7 §
Tarkastuslautakunta

Tarkastuslautakunnan toimialueena on koko maa.

Valtioneuvosto asettaa enintään neljäksi vuodeksi kerrallaan tarkastuslautakunnan, johon kuuluu puheenjohtaja, tarpeellinen määrä varapuheenjohtajia ja muita jäseniä. Muille jäsenille kuin puheenjohtajalle ja varapuheenjohtajille määrätään henkilökohtaiset varajäsenet. Heidän paikkansa vapautuessa kesken toimikauden määrätään seuraaja jäljellä olevaksi toimikaudeksi. Heidän oikeudestaan pysyä tehtävässään on muutoin voimassa, mitä tuomarinviran haltijoista säädetään.

Puheenjohtajan, joka voi olla päätoiminen, sekä varapuheenjohtajien ja muiden jäsenten tulee olla sosiaalivakuutukseen perehtyneitä. Lisäksi puheenjohtajalla, varapuheenjohtajalla ja vähintään kahdella muulla jäsenellä tulee olla tuomarin virkaan vaadittava kelpoisuus. Muista jäsenistä ainakin kahden tulee olla lääkäri.

Lautakunta voi toimia jaostoihin jakautuneena. Jaostoon kuuluu puheenjohtaja, vähintään yksi lakimiesjäsen ja lääkärijäsen ja kaksi vakuutettujen olosuhteiden tuntemusta edustavaa jäsentä. Jaosto on päätösvaltainen, kun paikalla on jaoston puheenjohtaja ja kolme muuta jaoston jäsentä. Käsiteltäessä asiaa, jonka ratkaiseminen olennaisesti riippuu lääketieteellisestä kysymyksestä, yhden saapuvilla olevan jäsenen tulee olla lääkäri. Tarkastuslautakunta voi käsitellä asian myös täysistunnossa. Täysistunto on päätösvaltainen, kun paikalla on tarkastuslautakunnan puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään puolet lautakunnan jäsenistä. Käsiteltäessä asiaa, jonka ratkaiseminen olennaisesti riippuu lääketieteellisestä kysymyksestä, yhden saapuvilla olevan jäsenen tulee olla lääkäri.

Tarkastuslautakunta toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä ja sen toiminnasta aiheutuvat kustannukset maksetaan valtion varoista.

Tarkastuslautakunnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

8 §
Asian käsittely

Asian käsittelyssä sosiaalivakuutuslautakunnassa ja tarkastuslautakunnassa sovelletaan hallintolainkäyttölakia, jollei erikseen toisin säädetä. Sosiaalivakuutuslautakunnassa ja tarkastuslautakunnassa toimitetaan tarvittaessa asian selvittämiseksi suullinen käsittely siten kuin hallintolainkäyttölain 37 §:ssä säädetään. Asiassa, jossa tarkastuslautakunnan päätökseen ei saa hakea muutosta, tarkastuslautakunnan on toimitettava suullinen käsittely yksityisen asianosaisen pyynnöstä siten kuin hallintolainkäyttölain 38 §:ssä säädetään.

Suulliseen käsittelyyn sovelletaan oikeudenkäynnin julkisuudesta annettua lakia (945/1984). Suullinen käsittely on toimitettava suljetuin ovin asioissa, joissa on säädetty salassapitovelvollisuus tai jotka sosiaalivakuutuslautakunta tai tarkastuslautakunta määrää käsiteltäväksi suljetuin ovin sillä perusteella, että julkisesta käsittelystä aiheutuisi asianosaiselle erityistä haittaa.

Tarkastuslautakunnan toimivaltaan kuuluvassa asiassa ei sovelleta hallintolainkäyttölain 11 luvun säännöksiä ylimääräisestä muutoksenhausta. Tarkastuslautakunta voi poistaa lainvoimaisen päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi siten kuin siitä erikseen säädetään. Päätöksen poistamista on haettava viiden vuoden kuluessa siitä, kun päätös sai lainvoiman. Erityisen painavista syistä voidaan päätös poistaa määräajan jälkeenkin tehdystä hakemuksesta.

VI OSA

SAIRAUSVAKUUTUKSEN RAHOITUS

18 luku

Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut

1 §
Sairausvakuutuksen rahoitus

Tähän lakiin, kuntoutusrahalakiin ja kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annettuun lakiin perustuvat korvaus- ja etuusmenot sekä 60 prosenttia Kansaneläkelaitoksen hallintokustannuksista (toimintamenot) maksetaan sairausvakuutusrahastosta. Sairausvakuutusrahaston menot rahoitetaan vakuutetun ja työnantajien vakuutusmaksuista kertyvin varoin, sairausvakuutusrahaston tuotoilla, valtion maksuosuudella sekä muilla mahdollisilla tuotoilla, joista säädetään erikseen.

2 §
Valtion rahoitusosuus, takuusuoritus ja maksuvalmiussuoritus

Sairaus- ja vanhempainpäivärahoista sekä erityishoitorahoista aiheutuvat vähimmäispäivärahakustannukset rahoitetaan valtion varoista. Valtion on suoritettava kuukausittain valtion osuuden ennakkoa siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sairausvakuutusrahaston vieraalla pääomalla ja varauksilla vähennetyn rahoitusomaisuuden on oltava kalenterivuoden päättyessä vähintään kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista maksetuista kokonaismenoista (rahoitusomaisuuden vähimmäismäärä). Jos sairausvakuutusrahaston tuotot eivät riitä rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseen, puuttuva osa suoritetaan valtion varoista (takuusuoritus). Valtion on suoritettava kuukausittain takuusuorituksen ennakkoa siten kuin valtioneuvoston asetuksella tarkemmin säädetään.

Sen lisäksi, mitä 2 momentissa säädetään valtion osuudesta sairausvakuutuksen menoihin, valtion tulee suorittaa Kansaneläkelaitokselle sellainen määrä varoja, että sairausvakuutusrahaston maksuvalmius on kunakin ajankohtana riittävästi turvattu (maksuvalmiussuoritus).

3 §
Työnantajan sairausvakuutusmaksu

Työnantajan sairausvakuutusmaksusta säädetään työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa (366/1963).

Vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle aiheutuvat kustannukset rahoitetaan työnantajan sairausvakuutusmaksulla. Työnantajalla on oikeus saada takaisin 1 §:ssä tarkoitetusta vuosilomapalkasta tai lomakorvauksesta suorittamansa sosiaaliturvamaksu siten kuin työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa säädetään.

4 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu määrätään kunnallisverotuksessa verotettavan tulon perusteella, ellei toisin säädetä. Maksun suuruudesta säädetään erikseen lailla.

5 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen yrittäjätulosta

Jos vakuutettu on yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutettu, sairausvakuutusmaksun perusteena käytetään yrittäjien eläkelain ja maatalousyrittäjien eläkelain mukaista kunkin vuoden työtuloa siltä osin kuin tämä työtulo korvaa:

1) maataloudesta tai elinkeinotoiminnasta saadun ansiotulo-osuuden;

2) tuloverolain 39 tai 40 §:ssä tarkoitetun yhtymän osakkaan saaman ansiotulo-osuuden tai hänen tahi hänen perheenjäsenensä yhtymästä saaman palkan;

3) hankintatyön arvon;

4) metsätalouden puhtaan tulon;

5) porotalouden ansiotulon;

6) perheenjäsenen tai kuolinpesän osakkaan maataloudesta tai yritystoiminnasta saaman palkkatulon;

7) omasta yrityksestä saadun työkorvauksen;

8) osake- tai muusta yhtiöstä saadun palkan sellaisen työntekijän osalta, jota ei pidetä mainittuun yhtiöön työsuhteessa olevana; sekä

9) osakkaan yhtiöstä saaman osingon ansiotulo-osuuden sekä peitellyn osingon sellaisen työntekijän osalta, jota ei pidetä mainittuun yhtiöön työsuhteessa olevana.

Jos vakuutettu on yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla vakuutettu, sairausvakuutusmaksua määrättäessä ei vähennetä yrittäjien eläkelain tai maatalousyrittäjien eläkelain nojalla maksettua vakuutusmaksua.

Yrittäjän ja maatalousyrittäjän sairausvakuutusmaksua määrättäessä noudatetaan soveltuvin osin, mitä kunnallisverotuksen verotettavan tulon laskemisesta säädetään.

6 §
Suomessa työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Jos vakuutettu työskentelee Suomessa rajoitetusti verovelvollisena, hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain (627/1978) 4 §:ssä tarkoitettua palkkaa tai esiintyvän taiteilijan osalta kyseisen lain 3 §:ssä tarkoitettua henkilökohtaista korvausta.

7 §
Sairausvakuutusmaksun määräytyminen ulkomaan työtulosta

Tuloverolain 77 §:ssä tarkoitetusta ulkomaantyötulosta rahana maksettava osa otetaan huomioon vakuutusmaksun perusteeksi pantavaa verotettavan tulon yhteismäärää vahvistettaessa. Ulkomaantyötulosta rahana maksettavaan osaan ei lueta työnantajan maksamia työstä johtuvia kustannusten korvauksia siltä osin kuin ne tuloverolain tai sen nojalla annettujen säännösten mukaan ovat verovapaita.

Kun vakuutettu työskentelee lähetettynä työntekijänä tai muutoin ulkomailla ja hän saa tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa, hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään mainitun ulkomaantyötulon sijasta sitä työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelaissa tai taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelaissa tarkoitettua palkkaa, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena (vakuutuspalkka), edellyttäen, että vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti jonkin edellä mainitun eläkelain perusteella.

Edellä 2 momentissa tarkoitettua palkkaa käytetään myös ulkomailla työskentelevän rajoitetusti verovelvollisen vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena, jos vakuutetun eläketurva on järjestetty joko pakollisesti tai vapaaehtoisesti jonkin 2 momentissa mainitun eläkelain perusteella.

8 §
Ulkomailla asuvan eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun määräytyminen

Eläkkeensaajan, joka on muuttanut toiseen Euroopan talousalueen maahan ja jonka sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta Suomi sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 27, 28 tai 28 a artiklan perusteella vastaa, on suoritettava vakuutetun sairausvakuutusmaksu senkin jälkeen, kun hän ei enää kuulu Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvalainsäädännön piiriin.

Eläkkeensaaja ei ole velvollinen suorittamaan vakuutetun sairausvakuutusmaksua sellaisen eläketulon perusteella, josta Suomessa peritään lähdevero sen suuruisena kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain 7 §:ssä säädetään.

Jos ulkomailla asuva eläkkeensaaja on rajoitetusti verovelvollinen, vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräytymisen ja suorittamisen perusteena käytetään eläketulon osalta Suomesta ulkomaille maksettavaa eläkettä.

9 §
Vakuutusmaksusta vapautuminen, maksun lykkääminen ja määräämättä jättäminen sekä virheellisesti määritelty maksu

Kunnalla on oikeus myöntää vapautus ja verovirastolla lykkäys vakuutetun sairausvakuutusmaksun maksuun noudattaen soveltuvin osin, mitä verotusmenettelystä annetussa laissa on säädetty kunnallisveron huojennuksesta ja lykkäyksestä.

Sairausvakuutusmaksua ei määrätä, jos vakuutettu on kuollut verovuoden aikana.

Mikäli vakuutetun maksettavaksi ei ole määrätty sairausvakuutusmaksua tai se on määrätty liian pieneksi, määräämättä jäänyt vakuutusmaksu on määrättävä vakuutetun maksettavaksi. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan saa määrätä maksettavaksi kuin enintään viideltä edeltävältä vuodelta.

10 §
Rahaston varojen lainaaminen

Sairausvakuutusrahastolla sekä kansaneläkelaissa tarkoitetuilla kansaneläkerahastolla ja eläkevastuurahastolla on oikeus erityisestä syystä rahastojen luotonannossa noudatetuin ehdoin lainata varoja toisilleen vakuutta vaatimatta.

11 §
Verotusta koskevan lainsäädännön soveltaminen

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun kannosta, perinnästä, palauttamisesta, tilittämisestä, muutoksenhausta ja verotusmenettelystä on voimassa, mitä niistä säädetään verotusmenettelystä annetussa laissa ja veronkantolaissa (611/1978). Verotusmenettelystä annetussa laissa säädetään myös Kansaneläkelaitoksen ja veroasiamiehen oikeudesta hakea muutosta vakuutetun sairausvakuutusmaksuun.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksun ennakonpidätyksestä on voimassa, mitä ennakkoperintälaissa (1118/1996) säädetään. Kun ulkomailla työskentelevä vakuutettu saa tuloverolain 77 §:ssä tarkoitettua verovapaata ulkomaantyötuloa ja hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytyy 7 §:n 2 momentin mukaisesti, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen toimittamaan ennakonpidätyksen vakuutetun sairausvakuutusmaksun suorittamiseksi.

Kun ulkomailla työskentelevä vakuutettu on rajoitetusti verovelvollinen ja hänen sairausvakuutusmaksunsa määräytyy 7 §:n 3 momentin mukaisesti, suomalainen työnantaja, joka on lähettänyt työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan, on velvollinen perimään vakuutetun sairausvakuutusmaksun siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Eläkelaitos perii rajoitetusti verovelvollisen eläkkeensaajan sairausvakuutusmaksun. Maksun perimisessä noudatetaan vastaavasti, mitä rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä. Jos sairausvakuutusmaksua ei ole perittävä rajoitetusti verovelvolliselta ulkomailla työskentelevältä vakuutetulta 3 momentissa tarkoitetulla tavalla, vakuutetun sairausvakuutusmaksu määrätään noudattaen rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetun lain 3 luvussa tarkoitettua menettelyä. Maksua määrättäessä ei kuitenkaan tehdä tuloverolaissa tarkoitettuja vähennyksiä.

Edellä 7 §:n 4 momentissa tarkoitetun Suomessa työskentelevän vakuutetun sairausvakuutusmaksun perii palkan tai korvauksen maksaja siten kuin rajoitetusti verovelvollisen tulon ja varallisuuden verottamisesta annetussa laissa säädetään lähdeveron perimisestä.

Verohallitus tilittää Kansaneläkelaitokselle lähdeveron tuotosta osuuden, joka vastaa 3 §:n 2 momentin perusteella suorittamatta jäävien sairausvakuutusmaksujen yhteismäärää. Tilitysmenettelystä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.

Rajoitetusti verovelvolliselta perittyjen maksujen tilittämisestä Kansaneläkelaitokselle säädetään valtioneuvoston asetuksella.

12 §
Kansaneläkelaitoksen valvontaoikeus

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa sairausvakuutusmaksun määräämistä, maksuunpanoa, kantoa ja tilitystä sekä tarkastaa näiltä osin verotusta koskevia asiakirjoja.

13 §
Täydentävät säännökset

Vakuutusmaksuista kertyvät varat peritään ja työnantajan sairausvakuutusmaksuista kertyvät varat siirretään Kansaneläkelaitokselle erityiseen sairausvakuutusrahastoon.

Tämän lain mukaisten tehtävien hoitamisesta verotoimistolle aiheutuvat kustannukset otetaan verohallintolain (1557/1995) 4 luvun 11 §:ssä säädettyyn kustannusten jakoon.

Tässä laissa säädetyt maksut, joiden suoritus on laiminlyöty, peritään ilman tuomiota ja päätöstä siinä järjestyksessä kuin verojen ja yleisten maksujen ulosotosta on erikseen säädetty.

Sen lisäksi, mitä 9 §:n 1 momentissa on säädetty, Kansaneläkelaitos voi päättää, että tämän lain mukaan eläkelaitokselle suoritettavaa maksua ei peritä tai sellaisessa maksussa taikka tilityksessä olevaa virhettä ei oikaista, jos maksu tai virhe on niin vähäinen, että sen perimisen tai oikaisemisen on katsottava aiheuttavan suhteettoman paljon työtä tai kustannuksia.

VII OSA

ERINÄISET SÄÄNNÖKSET

19 luku

Tietojen saamista ja luovuttamista koskevat säännökset

1 §
Oikeus tietojen saamiseen

Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada käsiteltävänä olevan etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot tai sellaiset välttämättömät tiedot, jotka on muuten otettava huomioon tässä laissa taikka Suomea sitovassa sosiaaliturvasopimuksessa tai sosiaaliturvaa koskevassa muussa kansainvälisessä säädöksessä säädettyjen tehtävien toimeenpanemiseksi:

1) valtion ja kunnan viranomaiselta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä;

2) Eläketurvakeskukselta, eläke- ja vakuutuslaitokselta sekä muulta eläkkeen tai muun korvauksen myöntäjältä tai maksajalta;

3) Potilasvakuutus- ja Liikennevakuutuskeskukselta sekä lääkevahinkovakuutuspoolilta;

4) työnantajalta, työttömyyskassalta ja työpaikkakassalta.

Sen lisäksi, mitä 1 momentissa säädetään, Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä etuuden ratkaisemista varten lääkäriltä tai muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä tai kuljetuspalvelun tuottajalta, sosiaalipalvelun tuottajalta tai muulta hoitolaitokselta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, kuntoutuksesta, terveydentilasta, hoidosta ja työkyvystä, jollei etuuden hakija itse toimita edellä mainittuja tietoja, sekä apteekilta selvitykset vakuutetun korvauksen piiriin kuuluvista lääkeostoista 15 luvun 9 §:ssä tarkoitetun suorakorvausmenettelyn toteuttamiseksi.

2 §
Tiedot eräissä laitoshoitotapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada pyynnöstä maksutta 2 luvun 4 §:ssä tarkoitettua neuvottelumenettelyä varten asian ratkaisemiseksi välttämättömät tiedot toimintayksikön toiminnasta, tiloista, henkilökunnan määrästä, annetun hoidon sisällöstä, laadusta ja määrästä, hoidosta tehdystä sopimuksesta ja hoidosta maksettavasta korvauksesta.

Kansaneläkelaitoksella on lisäksi oikeus sanotussa neuvottelumenettelyssä saada pyynnöstä käsiteltävän asian ratkaisemiseksi välttämättömiä salassa pidettäviä tietoja potilasasiakirjoista, hoidettavan henkilön terveydentilasta, lääkkeistä ja tuloista kunnan sosiaali- ja terveystoimen viranomaisilta tai laitoksilta taikka asianomaiselta valtion tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköltä.

Mitä edellä säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassa pidettäviä tietoja, koskee myös sosiaali- ja terveysministeriötä.

3 §
Tiedot verohallinnolta

Kansaneläkelaitoksella on salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä oikeus saada verohallinnolta vuosittain ja viimeistään kunkin kalenterivuoden lopussa tiedot kunkin verovelvollisen edelliseltä kalenterivuodelta toimitetussa verotuksessa todetuista 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetuista tuloista sekä muut verohallinnon hallussa olevat työtulon määrittämiseksi välttämättömät tiedot sekä tiedot 11 luvun 5 §:ssä tarkoitetuista tulonhankkimismenoista.

4 §
Tiedot hoito- ja rangaistuslaitoksilta sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta

Edellä 2 luvun 4 §:ssä tarkoitetulla laitoksella ja sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitetulla toimielimellä on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot vakuutetun joutumisesta laitoshoitoon ja hoidon päättymisestä.

Rangaistuslaitoksella ja vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:ssä tarkoitetulla pakkolaitoksella on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten tiedot rangaistuksen alkamisesta ja päättymisestä.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksella on velvollisuus ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä tämän lain mukaisten etuuksien täytäntöönpanoa varten terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 a §:n 2 momentin 1 ja 3 kohdassa mainitut terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkityt tiedot sekä niissä tapahtuneet muutokset lääkäreistä, hammaslääkäreistä, psykologeista, puhe-, toiminta- ja psykoterapeuteista sekä 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainituista muista terveydenhuollon ammattihenkilöistä.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada tässä pykälässä mainitut tiedot maksutta. Jos 3 momentissa tarkoitetut tiedot tarvitaan tietyssä muodossa ja siitä aiheutuu Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle olennaisia lisäkustannuksia, on kustannukset kuitenkin korvattava.

5 §
Tietojen luovuttaminen eräissä tapauksissa

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä:

1) vakuutetun lääkeostoja koskevia tietoja lääkkeen määränneelle lääkärille, jos asianomainen vakuutettu on Kansaneläkelaitoksen antamasta huomautuksesta huolimatta toistuvasti hankkinut lääkkeitä hänen ja muiden lääkäreiden määräyksillä enemmän kuin sairauden hoito edellyttää;

2) apteekeille niiden vakuutettujen nimet ja henkilötunnukset, joille lääkekorvausta ei suoriteta 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavien apteekkien välityksellä;

3) Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle sille kuuluvien tehtävien suorittamista varten tiedon lääkäristä, joka toistuvasti on määrännyt lääkkeitä huomattavasti enemmän kuin tässä laissa tarkoitettuun sairauden hoitoon nähden on tarpeellista;

4) 15 luvun 9 §:ssä tarkoitettua tilitysmenettelyä soveltavalle apteekille teknisen käyttöyhteyden avulla lääkkeen ostotilanteessa henkilön etu- ja sukunimitiedot, tiedon siitä, onko henkilö työpaikkakassan jäsen ja onko hän vakuutettu; jos henkilö on vakuutettu, Kansaneläkelaitos voi lisäksi antaa apteekille tiedon siitä, voiko apteekki luovuttaa lääkkeet vakuutetulle sairausvakuutuskorvauksen määrällä vähennettyyn hintaan sekä tiedot vakuutetulle myönnetyistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista, kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksista sekä erityisperustein korvattavien lääkkeiden peruskorvausoikeuksista.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa 15 luvun 13 §:ssä tarkoitettuihin tutkimuksiin lähetettävän vakuutetun terveydentilaa, sairautta, hoitotoimenpiteitä, ammattia, työolosuhteita ja työn laatua koskevia tietoja 15 luvun 13 §:ssä tarkoitetulle lääkärille tai terveydenhuollon toimintayksikölle taikka tutkimuslaitokselle.

Ennen tietojen luovuttamista Kansaneläkelaitoksen on ilmoitettava vakuutetulle 1 momentin 1 ja 2 kohdan mukaisesta tietojen antamisesta.

6 §
Tiedot ulosottoviranomaiselle

Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä asianomaisen viranomaisen pyynnöstä luovuttaa ulosottoa varten tiedot tämän lain mukaisten etuuksien määristä, ei kuitenkaan niistä etuuksista, joita ei oteta huomioon ulosottolain (37/1895) 4 luvun 7 §:ssä tarkoitettua suojaosuutta laskettaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitoksella on oikeus ilmoittaa tiedossaan olevat muut eläkkeitä ja muita sosiaalietuuksia maksavat laitokset.

7 §
Tiedot verohallinnolle sairausvakuutusmaksun perimistä varten

Salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien rajoitusten estämättä:

1) Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa eläkelaitoksille ja verohallinnolle vakuutetun sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot niiden ulkomailla asuvien eläkkeensaajien nimistä, henkilötunnuksista ja muista yksilöintitiedoista, joihin sovelletaan 18 luvun 7 §:n 1 momentin mukaista maksuvelvollisuutta;

2) Kansaneläkelaitoksella, sosiaali- ja terveysministeriöllä ja Eläketurvakeskuksella on oikeus antaa verohallinnolle vakuutetun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot niiden ulkomailla työskentelevien henkilöiden nimistä ja henkilötunnuksista, joille Kansaneläkelaitos on antanut päätöksen Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta tai joille sosiaali- ja terveysministeriö tai Eläketurvakeskus on antanut Euroopan yhteisöjen sosiaaliturvaa koskevien säännösten tai sosiaaliturvasopimuksen määräyksen perusteella päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta;

3) eläkelaitoksella ja Eläketurvakeskuksella on oikeus antaa verohallinnolle vakuutetun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun perimistä varten tiedot työntekijäin eläkelain 7 §:n 2 momentissa, lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien työntekijäin eläkelain 6 §:ssä ja taiteilijoiden ja eräiden erityisryhmiin kuuluvien työntekijäin eläkelain 7 §:n 1 momentissa tarkoitetusta palkasta, jota ulkomaantyössä pidetään eläkepalkkaan luettavan työansion ja eläkemaksujen perusteena.

Kansaneläkelaitoksella on oikeus antaa 1 momentin 1 ja 2 kohdassa tarkoitetut tiedot verohallinnolle asianosaisen suostumuksetta myös teknisen käyttöyhteyden avulla. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietojen saajan on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

Suomalaisen työnantajan, joka lähettää työntekijän ulkomaille ja joka maksaa työntekijän palkan tai joka lähettää työntekijän ulkomaille samaan taloudelliseen kokonaisuuteen kuuluvan ulkomaisen emo-, tytär- tai sisaryrityksen palvelukseen taikka sellaisen ulkomaisen yrityksen palvelukseen, jossa suomalaisella työnantajalla on määräämisvaltaa, on vakuutetun sairausvakuutusmaksun määräämistä ja työnantajan sairausvakuutusmaksun suorittamisen valvontaa varten annettava verohallinnolle Verohallituksen vahvistaman kaavan mukainen vuosi-ilmoitus maksun perusteena olevasta palkasta ja palkansaajasta.

8 §
Tiedot viranomaisille

Kansaneläkelaitoksella on oikeus sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa (621/1999) säädetään, salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä antaa ministeriöille, verohallinnolle ja lakisääteistä sosiaaliturvajärjestelmää hoitavalle laitokselle tai yhteisölle, jonka hoidettavaksi kuuluvaan sosiaaliturvaetuuteen tämän lain mukainen etuus vaikuttaa, tämän lain mukaista etuutta tai korvausta saaneen henkilön henkilötunnus ja muut yksilöintitiedot, tiedot maksetuista etuuksista ja korvauksista sekä muut näihin rinnastettavat tiedot, jotka ovat välttämättömiä sosiaaliturvaan kohdistuvien rikosten ja väärinkäytösten selvittämiseksi suoritettavaa henkilötietojen yhdistämistä ja muuta kertaluonteista valvontatointa varten, sekä poliisi- ja syyttäjäviranomaiselle edellä mainitut tiedot, jotka ovat välttämättömiä rikosten selvittämistä ja syytteeseenpanoa varten. Terveydentilaa koskevia tietoja tai tietoja, jotka on tarkoitettu kuvaamaan henkilön sosiaalihuollon tarpeen perusteita, ei saa kuitenkaan luovuttaa.

9 §
Muuta etuutta varten saatujen tietojen käyttäminen

Kansaneläkelaitoksella on oikeus yksittäistapauksessa käyttää tämän lain mukaista etuutta käsitellessään muiden sille säädettyjen tehtävien hoitamista varten saamiaan tietoja, jos on ilmeistä, että ne vaikuttavat tämän lain mukaiseen etuuteen ja tiedot on lain mukaan otettava huomioon päätöksenteossa ja Kansaneläkelaitoksella olisi oikeus saada tiedot muutoinkin erikseen.

10 §
Tekninen käyttöyhteys

Kansaneläkelaitoksella on sen lisäksi, mitä viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 29 §:n 3 momentissa säädetään, oikeus mainitussa momentissa säädetyin edellytyksin avata tekninen käyttöyhteys henkilörekisteriensä sellaisiin tietoihin, jotka sillä on oikeus antaa tämän luvun 5 §:n 1 momentin 2, 3 ja 4 kohdan sekä 2 momentin ja 6 §:n perusteella mainituissa pykälissä tarkoitetuille tiedon saajille.

Mitä 1 momentissa säädetään teknisen käyttöyhteyden avaamisesta ja tietojen luovuttamisesta, koskee myös Kansaneläkelaitoksen oikeutta saada teknisen käyttöyhteyden avulla tämän luvun 1, 2 ja 4 §:ssä tarkoitettuja salassa pidettäviä tietoja.

Tämän pykälän perusteella avatun teknisen käyttöyhteyden avulla saa hakea myös salassa pidettäviä tietoja ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty. Ennen teknisen käyttöyhteyden avaamista tietoja pyytävän on esitettävä selvitys siitä, että tietojen suojauksesta huolehditaan asianmukaisesti.

11 §
Ilmoitusvelvollisuus

Kansaneläkelaitoksen on annettava etuuden hakijalle etukäteen sopivin tavoin tiedot siitä, mistä häntä koskevia tietoja voidaan hankkia ja mihin niitä voidaan säännönmukaisesti luovuttaa.

12 §
Lausuntopalkkio

Kansaneläkelaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus saada tämän luvun 1 ja 2 §:ssä mainitut tiedot maksutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä tai sosiaalipalvelun tuottajalla on kuitenkin oikeus saada 1 §:n 2 momentissa säädetyn tiedonantovelvollisuuden perusteella antamistaan lausunnoista kohtuullinen palkkio.

20 luku

Erinäisiä säännöksiä

1 §
Sairausvakuutusasiain neuvottelukunta

Sairausvakuutusta koskevissa asioissa Kansaneläkelaitoksen apuna toimii sairausvakuutusasiain neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukuntaan kuuluu yhdeksän jäsentä ja tarpeellinen määrä varajäseniä.

Neuvottelukunnan puheenjohtaja ja yksi jäsenistä, joka samalla toimii varapuheenjohtajana, määrätään Kansaneläkelaitoksen esityksestä sekä muut jäsenet ja varajäsenet siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavat järjestöt, työnantajat sekä vakuutettujen olosuhteiden tuntemus tulevat neuvottelukunnassa edustetuiksi.

Valtioneuvosto määrää puheenjohtajalle ja jäsenille maksettavat palkkiot.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin neuvottelukunnasta ja sen tehtävistä.

2 §
Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta

Sairausvakuutukseen liittyvien lääketieteellisten kysymysten käsittelyä varten Kansaneläkelaitoksessa on sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta. Kansaneläkelaitoksen hallitus asettaa neuvottelukunnan kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Neuvottelukunnassa on puheenjohtaja ja enintään 15 jäsentä. Neuvottelukunnassa tulee olla edustettuina sairausvakuutuksen toteuttamisen kannalta tärkeimmät lääketieteen erikoisalat sekä sairausvakuutuksen toteuttamiseen perehtyneitä lääkäreitä. Lisäksi Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen, yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien sekä lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavien järjestöjen tulee olla neuvottelukunnassa edustettuina.

Neuvottelukunnan toiminnasta aiheutuvat kustannukset maksetaan sairausvakuutusrahastosta.

Neuvottelukunnasta voidaan tarkemmin säätää valtioneuvoston asetuksella.

3 §
Virka-apu

Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada virka-apua viranomaiselta.

4 §
Päätöksen maksuttomuus

Kansaneläkelaitoksen, sosiaalivakuutuslautakunnan sekä tarkastuslautakunnan päätös on maksuton.

5 §
Matkojenyhdistelytoiminta

Kansaneläkelaitos maksaa etuusmenoista sopimuksen perusteella matkojen yhdistelyä suorittavalle tämän lain mukaan korvattavien matkojen yhdistelystä tai ketjuttamisesta aiheutuvan maksun, jonka määrä sovitaan kussakin tapauksessa erikseen.

Kansaneläkelaitos voi kilpailuttaa matkojenyhdistelypalvelujen tuottajat sekä tilausliikennettä suorittavat liikenteenharjoittajat, jolloin sovelletaan julkisista hankinnoista annettua lakia (1505/1992). Tällöin yhdistelystä suoritettava maksu ja vakuutetun matkakorvaus määräytyvät kilpailutuksen tuloksena muodostuneen hinnan perusteella.

21 luku

Voimaantulo- ja siirtymäsäännökset

1 §
Voimaantulo

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta 2005. Sen 11 luvun 4 §:n 5―7 momentti kuitenkin tulee voimaan vasta 1 päivänä lokakuuta 2005.

Tämän lain 11 luvun 1 §:n 1 momentissa säädetyt rahamäärät vastaavat vuodelle 2004 vahvistettua työtekijäin eläkelain 9 §:n 2 momentin ensimmäisessä virkkeessä tarkoitettua indeksilukua, ja lain 5 luvun 8 §:n 1 momentissa säädetty rahamäärä samalle vuodelle vahvistettua kansaneläkeindeksistä annetussa laissa tarkoitettua indeksilukua. Lain 11 luvun 1 §:n 3 momenttia sovelletaan ensimmäisen kerran 1 päivänä tammikuuta 2005 tarkistettaessa 11 luvun 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuja rahamääriä.

Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 3 kohdassa säädetään, tämän lain tarkoittamana korvattavana lääkärinpalkkiona korvataan 29 päivään helmikuuta 2008 saakka erikoismaksuluokassa kunnan tai kuntayhtymän sairaalassa hoidettavana olevalta potilaalta perittävä lääkärinpalkkio sekä sairaalan poliklinikalla yksityisvastaanotto-oikeuden saaneen lääkärin perimä palkkio, jos palkkiosta olisi maksettu korvausta ennen tämän lain voimaantuloa voimassa olleen lain nojalla.

Lääkkeet, jotka on säädetty erityiskorvattaviksi ennen 1 päivää tammikuuta 2004, ovat erityiskorvattavia neljä vuotta tämän lain voimaantulosta, ellei lääkkeelle ennen 1 päivää tammikuuta 2004 vahvistettu kohtuullinen, korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta sitä ennen lakkaa olemasta voimassa tai ellei lääkkeiden hintalautakunta ole ottanut lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta uudelleen käsiteltäväksi.

Tämän lain mukaiseen päivärahaetuuteen rinnastetaan sairauspäiväraha, erityisäitiys-, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha, osittainen vanhempainraha sekä erityishoitoraha, joka on maksettu ennen tämän lain voimaantuloa. Sovellettaessa tämän lain 10 lukua erityishoitorahan enimmäisaikaan ei lueta erityishoitorahapäiviä, jotka kohdistuvat aikaan ennen tämän lain voimaantuloa.

Tämän lain 7 luvun 4 §:n 2 momentin 2 kohtaa sovelletaan, jos työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain voimaantulon jälkeen.

Tämän lain 8 luvun 2 §:n 1 momenttia sovelletaan työkyvyttömyyteen, joka kohdistuu lain voimassaoloaikaan. Jos vakuutettu oli työkyvytön lain voimaan tullessa, lain voimaantuloa välittömästi edeltänyt yhdenjaksoinen työkyvyttömyys otetaan huomioon määrättäessä lain 8 luvun 7 §:n 1 ja 2 momentin mukaista omavastuuaikaa ja laskettaessa 8 luvun 8 §:n mukaista sairauspäivärahan enimmäisaikaa.

Tämän lain 11 luvun 1 §:n 2 momenttia sovelletaan, kun työkyvyttömyyden taikka päivärahaetuusoikeuden alkamisajankohta, jonka perusteella indeksitarkistus tehdään, on lain voimaantulon jälkeen.

Tämän lain 11 luvun 2 §:n 1 momentin 3 kohtaa sovelletaan, kun työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa 1 päivänä tammikuuta 2006 tai sen jälkeen.

Lain 11 luvun 4 §:n 5 momenttia sovelletaan, kun oikeus saman lapsen perusteella maksettavaan vanhempainpäivärahaan tai erityishoitorahaan alkaa 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen, taikka kun työkyvyttömyys alkaa 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen.

Lain 11 luvun 4 §:n 6―7 momenttia sovelletaan, kun ensimmäinen saman lapsen perusteella maksettava vanhempainpäivärahapäivä on 1 päivänä lokakuuta 2005 tai sen jälkeen.

Tämän lain 11 luvun 6 §:n 3 momentin viimeisen virkkeen säännöstä siitä, että päivärahaetuuden määräytymisessä ei oteta huomioon kuntoutusrahalain 14 §:n 2 momentin mukaan määräytyneestä kuntoutusrahasta sitä osuutta, jolla se ylittää määrän, joka vastaavassa tilanteessa olisi määritelty kyseisen lain 14 §:n 1 momentin mukaan kuntoutusrahan määräksi, sovelletaan, kun työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain tultua voimaan.

Sen estämättä, mitä tämän lain 13 luvun 5 §:ssä säädetään, korvataan työnantajalle 60 prosenttia työterveyshuollon vuosittaisen toimintasuunnitelman laatimisesta aiheutuneista kustannuksista mukaan lukien työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toimintasuunnitelman laatimisen perusteena olevien työpaikkakäyntien kustannukset, jos toimintasuunnitelma on laadittu taikka työpaikkakäynti on tehty viimeistään 31 päivänä joulukuuta 2005. Työpaikkakäynneillä tarkoitetaan työterveyshuollon suunnitteluun sekä työn, toimintaympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiseen ja seurantaan liittyviä työpaikkakäyntejä. Korvauksen hakemisessa noudatetaan, mitä tämän lain 15 luvun 7 §:ssä säädetään.

Tämän lain 14 luvun säännöksiä sovelletaan, kun työnantaja hakee vuosilomakustannuskorvausta sellaisten kustannuksien perusteella, joiden perusteena oleva vanhempainpäivärahakausi on päättynyt tämän lain voimaantulon jälkeen.

Lain 14 luvun 3 §:n 2 momenttia sovelletaan vuosilomakustannuskorvaukseen, jos vanhempainpäivärahaa on saman lapsen perusteella maksettu ensimmäisen kerran tämän lain voimaantulon jälkeen.

Sen estämättä, mitä tämän lain 15 luvun 3 §:n 1 momentissa säädetään, korvausta vuonna 2004 syntyneistä vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä matkakustannuksista voi hakea 30 päivään kesäkuuta 2005 saakka.

Tämän lain 15 luvun 4 §:n 1 kohtaa sovelletaan, jos työkyvyttömyys tai oikeus päivärahaetuuteen alkaa tämän lain voimaantulon jälkeen.

Mitä tässä laissa säädetään työeläkelakien mukaisesta vanhuuseläkkeestä suhteessa sairaus- tai vanhempainpäivärahaan, sovelletaan myös yksilölliseen varhaiseläkkeeseen.

Ennen tämän lain voimaantuloa voidaan ryhtyä lain täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin.

2 §
Kumottavat säädökset

Tällä lailla kumotaan niihin myöhemmin tehtyine muutoksineen:

1) 4 päivänä heinäkuuta 1963 annettu sairausvakuutuslaki (364/1963); ja

2) vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle 30 päivänä maaliskuuta 1994 annettu laki (238/1994).

3 §
Soveltamisalasäännös

Jos muussa laissa tai sen nojalla annetussa säännöksessä viitataan sairausvakuutuslakiin tai lakiin vanhempainpäiväraha-ajalta suoritettavien vuosilomakustannusten korvaamisesta työnantajalle, tai niiden nojalla myönnettävään etuuteen tai maksettavaan korvaukseen, viittauksen on katsottava tarkoittavan tämän lain mukaisia vastaavia säännöksiä ja tämän lain mukaista etuutta tai korvausta, jollei tästä laista muuta johdu.

HE 50/2004
HE 164/2004
StVM 25/2004
EV 160/2004

Helsingissä 21 päivänä joulukuuta 2004

Tasavallan Presidentti
TARJA HALONEN

Sosiaali- ja terveysministeri
Sinikka Mönkäre

Finlex ® on oikeusministeriön omistama oikeudellisen aineiston julkinen ja maksuton Internet-palvelu.
Finlexin sisällön tuottaa ja sitä ylläpitää Edita Publishing Oy. Oikeusministeriö tai Edita eivät vastaa tietokantojen sisällössä mahdollisesti esiintyvistä virheistä, niiden käytöstä käyttäjälle aiheutuvista välittömistä tai välillisistä vahingoista tai Internet-tietoverkossa esiintyvistä käyttökatkoista tai muista häiriöistä.