HE 217/2005

Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain 2 luvun 6 §:n ja 15 luvun 2 §:n sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:n muuttamisesta

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettua lakia. Sairausvakuutuslakia muutettaisiin siten, että lakiin lisättäisiin säännös ulkomailla annetun sairaanhoidon korvaamisen edellytyksenä olevista terveyspalvelujen tuottajan lupa- ja rekisteröintivaatimuksista sekä säännös, jonka perusteella sairausvakuutuslain mukaista etuutta koskevassa asiassa voisi vakuutetun puhevaltaa käyttää hänen lähiomaisensa, jos vakuutettu ei terveydentilansa vuoksi itse pysty hakemaan etuutta.

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettua lakia muutettaisiin siten, että harkinnanvaraisen kuntoutukseen varattua rahamäärää voitaisiin käyttää myös sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan.

Lait on tarkoitettu tulemaan voimaan mahdollisimman pian.


PERUSTELUT

1. Nykytila
1.1. Ulkomailla annetusta hoidosta maksettavat korvaukset

Sairausvakuutuslain (1224/2004) 2 luvun 6 § 1 momentin mukaan vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukainen korvaus muualla kuin Suomessa annetusta sairaanhoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.

Sairausvakuutuslain 2 luvun 6 §:n 2 momentin mukaan jos hoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, jossa sovelletaan Euroopan yhteisön lainsäädäntöä vakuutetulla on edellä mainitusta poiketen oikeus saada korvausta siten kuin sairausvakuutuslain 3 luvussa säädetään sairauden hoidosta aiheutuneista tutkimuksen ja hoidon kustannuksista.

Sairausvakuutuslain 3 luvussa säädetään korvattavista kustannuksista sekä kustannuksista korvattavasta osuudesta. Sen mukaan sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lausunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset. Sairaanhoitona korvataan myös hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä tai hammashoidon osalta Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.

Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on annettu edellä tarkoitetussa, fysioterapiapalveluja tuottavassa terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslain 1 luvun 4 §:n 2 kohdan mukaan sellaista sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä.

Voimassa olevassa sairausvakuutuslaissa ei ole ulkomailla annettua hoitoa koskevia säännöksiä siitä, onko terveydenhuollon palvelujen tuottajalla oltava lupa toimintansa harjoittamiseen. Sairausvakuutuslain 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdan sekä 3 luvun vaatimuksia Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen myöntämästä ammatinharjoittamisluvasta ja lääninhallituksen toiminnan harjoittamista koskevasta luvasta ei ole sovellettu ulkomailla annettuun hoitoon. Korvauksen saamisen edellytyksenä ei siis ole ollut, että ulkomailla saadun hoidon antajalla olisi lääninhallituksen lupa tai että hänet olisi merkitty terveydenhuoltohenkilöstöstä pidettävään rekisteriin. Nykyinen sairausvakuutuslain soveltamiskäytäntö asettaa Suomessa toimivat ammatinharjoittajat eri asemaan ulkomailla toimiviin ammatinharjoittajiin nähden, koska kansallisesti ammatinharjoittamisluvat ja lääninhallituksen luvan voimassaolo tarkistetaan aina korvaamishakemusta ratkaistaessa.

1.2. Puhevallankäyttö

Voimassa olevassa sairausvakuutuslaissa ei ole säännöksiä muiden kuin vakuutetun toimivallasta hakea mainitun lain mukaisia etuuksia vakuutetun puolesta. Vakuutetulla on kuitenkin hallintolain (434/2003) 12 §:n perusteella oikeus käyttää hallintoasiassa asiamiestä. Asiamiehen on tällöin esitettävä valtakirja tai osoitettava muulla luotettavalla tavalla olevansa oikeutettu edustamaan päämiestään. Jos vakuutettu ei itse pysty hoitamaan asioitaan, hänelle voidaan holhoustoimilain (442/1999) nojalla määrätä edunvalvoja.

Hallintolain 12 §:n valtuutussäännös on käytännössä osoittautunut sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia koskevissa asioissa riittämättömäksi. Vakuutettu voi sairautensa vuoksi olla kykenemätön allekirjoittamaan valtakirjaa tai hänellä voi olla vaikeuksia suullisesti ilmaista tahtoaan esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen virkailijalle. Näin valtuutuksen oikeellisuutta on ollut usein vaikea arvioida. Käytännössä vakuutetulle, joka ei itse ole pystynyt hakemaan etuuksiaan, on jouduttu määräämään edunvalvoja. Edunvalvojan määrääminen on kuitenkin aikaa vievä ja monimutkainen prosessi, jolloin etuushakemusten vireillepano voi kohtuuttomasti viivästyä. Sairausvakuutuslain etuuksien hakemista koskevien määräaikojen vuoksi viivästys voi pahimmassa tapauksessa johtaa edunmenetyksiin. Tämän lisäksi vakuutetun terveydentila voi olla heikentynyt vain tilapäisesti, jolloin edunvalvojan määrääminen yksin sosiaalietuuden hakemista varten ei ole tarkoituksenmukaista.

Muussa sosiaaliturvaa koskevassa lainsäädännössä on säännöksiä lähiomaisen tai muun kyseistä etuuden hakijaa hoitaneen henkilön mahdollisuudesta käyttää etuutta koskevassa asiassa puhevaltaa hakijan puolesta. Tällainen säännös on muun muassa kansaneläkelaissa (347/1956) sekä uudessa 1 päivänä lokakuuta 2005 voimaan tulleessa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa (566/2005).

1.3. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tutkimusmäärärahat

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:n mukaan harkinnanvaraiseen kuntoutukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa neljää prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäisrahamäärästä päättää vuosittain eduskunta valtion talousarvion käsittelyn yhteydessä.

Rahamäärää voidaan käyttää kuntoutukseen, sairauksien ehkäisemiseen, kuntoutusta ja sairauksien ehkäisyä koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tarvittaessa Kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita Kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.

Tutkimuksen nykyisenä painoalueena on Kansaneläkelaitoksen järjestämää kuntoutusta koskeva tutkimus- ja kehittämistoiminta. Nykyinen lainsäädäntö ei mahdollista varojen käyttöä esimerkiksi lääkemääräyskäytäntöä koskevaan tutkimukseen.

Sairausvakuutuksen menot ovat viime vuosina kasvaneet huomattavasti. Kasvun hillitsemiseksi ja varojen tarkoituksenmukaiseksi kohdentamiseksi olisi tarvetta nykyistä laajemmin tutkia ja kehittää muitakin sairausvakuutuksesta maksettavia etuuksia kuin kuntoutusta. Esimerkiksi lääkekustannusten kasvun taustalla olevia tekijöitä ei ole riittävästi tutkittu. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahan käyttöä olisikin perusteltua laajentaa muuhunkin tutkimus- ja kehittämistoimintaan kuin mitä voimassa oleva laki mahdollistaa.

2. Ehdotetut muutokset
2.1. Ulkomailla annetusta hoidosta maksettavat korvaukset

Esityksessä ehdotetaan, että sairausvakuutuslakiin lisättäisiin säännös, jonka mukaan ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaaminen edellyttäisi, että korvaukseen oikeuttavan tutkimuksen tai hoidon suorittajalla tai toimintayksiköllä tulee olla hoitoa antaneen valtion lainsäädännön edellyttämät luvat toiminnalleen. Säännöksen tarkoituksena on selkeyttää voimassa olevaa lainsäädäntöä siten, että jatkossa korvaukseen oikeuttavia tutkimuksia ja hoitoja suorittaneiden ulkomailla toimivien ammatinharjoittajien ja laitosten pätevyysedellytyksistä säädettäisiin lailla.

Jatkossa ulkomailla toimivilta terveyspalvelujen tuottajilta edellytettäisiin vastaavaa asianomaisen maan lainsäädännön mukaista lupaa tai rekisteröintiä kuin Suomessa toimiviltakin ammatinharjoittajilta ja toimintayksiköiltä edellytetään. Edellytysten tutkimista vaikeuttaa se, ettei voimassa olevista toimiluvista ole olemassa ajantasaista ja kattavaa rekisteriä. Sen vuoksi tietoja ei voida tarkistaa samalla tarkkuudella kuin Suomessa toimivien osalta ja käytännössä joudutaan luottamaan pääosin siihen, että kukin maa valvoo omassa maassa toimivien ammatinharjoittajien ja terveydenhuollon toimintayksiköiden toiminnan lainmukaisuutta. Tarvittaessa selvitystä voidaan pyytää myös palvelua käyttäneeltä vakuutetulta. Säännös kuitenkin asettaisi suomalaiset ja ulkomaalaiset terveyspalvelujen tuottajat lupa- ja rekisteröintivaatimusten osalta tasavertaiseen asemaan ja selventäisi lainsäädäntöä tältä osin.

2.2. Puhevallankäyttö

Jotta vakuutetuilla olisi heidän terveydentilastaan riippumatta paremmat mahdollisuudet saada ne edut ja korvaukset, joihin heillä lain mukaan on oikeus esityksessä ehdotetaan, että Kansaneläkelaitos voisi hyväksyä vakuutetun lähiomaisen tai muun vakuutetusta pääasiallisesti huolehtivan henkilön käyttämään puhevaltaa vakuutetun puolesta, jos vakuutettu ei terveydentilansa vuoksi itse pysty hakemaan sairausvakuutuslain mukaista etuutta. Ehdotuksen tavoitteena on parantaa vakuutettujen oikeusasemaa ja yhdenvertaisuutta.

Käytännössä säännöksellä olisi merkitystä tilanteissa, joissa vakuutetulle ei ole määrätty edunvalvojaa, eikä hän kykene valtuuttamaan toista henkilöä hakemaan etuutta puolestaan. Hallintolain 35 § perusteella vakuutetulle varattaisiin tilaisuus tulla kuulluksi, jos se on hänen etuunsa vuoksi tarpeen. Lähiomaiselle tai muulle vakuutetusta huolehtineelle henkilölle ehdotettu toimivalta ulottuisi etuushakemuksen vireillepanoon sekä puhevallan käyttämiseen hakemuksen käsittelyn yhteydessä. Toimivalta ei siis ulottuisi etuuden vastaanottamiseen vaan etuus maksettaisiin vakuutetulle itselleen.

Ehdotettu säännös vastaisi sisällöltään kansaneläkelain 35 §:n 2 momenttia ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 42 §:ää. Viimeksi mainitun lain perusteluissa säännöksen eduiksi mainitaan, ettei hakijan ei tarvitse jäädä odottamaan edunvalvojan määräämistä eikä hakijalle tarvitse hakea edunvalvojaa pelkästään kuntoutus- tai kuntoutusrahaetuuden hakemista varten. Samat perustelut koskevat myös sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja korvauksia. Vakuutetun oikeus esimerkiksi sairauspäivärahaan tai lääkekorvauksiin voisi alkaa ilman aiheetonta viivytystä, jos etuushakemuksen voisi panna vireille vakuutun puolesta myös hänen lähiomaisensa. Koska vakuutetulla voi olla oikeus etuuksiin monen eri etuuslain nojalla, vakuutetun oikeusaseman kannalta olisi tarkoituksenmukaista, että hakemusten vireillepanoa koskevat säännökset olisivat tältä osin yhtenäiset.

2.3. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tutkimusmäärärahat

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tarkoituksena on pystyä joustavasti vastaamaan kuntoutujien muuttuviin kuntoutuspalvelujen tarpeisiin sekä lisätä Kansaneläkelaitoksen mahdollisuuksia tehdä laadukasta kehittämis- ja tutkimustoimintaa. Harkinnanvaraista kuntoutusta koskevaa säännöstä ehdotetaankin muutettavaksi siten, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoja voitaisiin jatkossa käyttää sairauksien ehkäisyn ja kuntoutuksen tutkimuksen lisäksi myös sairausvakuutuksen tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Ehdotettu muutos parantaisi Kansaneläkelaitoksen mahdollisuuksia osallistua nykyistä laajemmin sairausvakuutuksesta rahoitettaviin etuuksiin liittyvään tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Sairausvakuutusetuuksiin liittyvä tutkimus on erityisen tärkeää tilanteissa, joissa tarvitaan keinoja etuuksien kustannusten kasvun hillitsemiseksi.

Käytännössä tutkimus- ja kehittämistoimintaa voitaisiin käytettävissä olevan rahamäärän puitteissa laajentaa jonkin verran sairaanhoitokorvauksiin, lääkekorvauksiin, päivärahaetuuksiin sekä työterveyshuollon toimintaan. Tutkimus- ja kehittämistoiminnan laajentaminen antaisi mahdollisuuden aikaisempaa laajempaan etuuslakien toimeenpanon kehittämiseen. Lisäksi tutkimustieto voi tarjota perusteita lainsäädännön kehittämiseen ja sitä kautta esimerkiksi sairausvakuutusvarojen tehokkaampaan käyttöön.

3. Esityksen vaikutukset

Ehdotetuilla muutoksilla ei ole vaikutusta vakuutetuille maksettavien etuuksien tai korvausten määriin.

Ulkomailla annetusta hoidosta koskevia sairausvakuutuskorvauksia koskevan ehdotuksen myötä Suomessa ja ulkomailla toimivia ammatinharjoittajia kohdeltaisiin tasapuolisesti kun vastaavat lupa- ja rekisteröintiedellytykset koskisivat annettua hoitoa riippumatta siitä, onko hoito annettu Suomessa vai ulkomailla.

Puhevallan käyttöä koskeva ehdotus parantaisi vakuutettujen mahdollisuuksia saada terveydentilastaan riippumatta ja ajallaan ne etuudet ja korvaukset, joihin heillä lain mukaan on oikeus. Ehdotuksen myötä lainsäädännön läpinäkyvyys ja selkeys varsinkin ikääntyneiden vakuutettujen kannalta paranisi, kun sairausvakuutuslaki ja muita etuuksia koskeva lainsäädäntö yhdenmukaistuisivat tältä osin.

Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tuloksellisen kehittämis- ja tutkimustoiminnan avulla pystyttäisiin edistämään etuuksien tavoitteiden saavuttamista ja tehostamaan toimeenpanoa. Lisäksi tutkimustieto parantaisi mahdollisuuksia tehdä ja perustella lainsäädännön muutosehdotuksia.

4. Asian valmistelu

Ehdotus on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen kanssa.

5. Voimaantulo

Lait ehdotetaan tuleviksi voimaan mahdollisimman pian.

Edellä esitetyn perusteella annetaan Eduskunnan hyväksyttäviksi seuraavat lakiehdotukset:

Lakiehdotukset

1.

Laki sairausvakuutuslain 2 luvun 6 §:n ja 15 luvun 2 §:n muuttamisesta

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

lisätään 21 päivänä joulukuuta 2004 annetun sairausvakuutuslain (1224/2004) 2 luvun 6 §:ään uusi 4 momentti ja 15 luvun 2 §:ään uusi 3 momentti seuraavasti:

2 luku

Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset

6 §
Ulkomailla annettu hoito

Ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaaminen edellyttää, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla 1 luvun 4 §:n 1 momentin 2 kohdassa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneistä kustannuksista voidaan suorittaa korvausta myös jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää asianomaisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset.

15 luku

Toimeenpanoa koskevat säännökset

2 §
Korvausten ja etuuksien hakeminen ja velvollisuus tietojen antamiseen.

Jos vakuutettu ei sairauden tai muun vastaavan syyn vuoksi kykene itse hakemaan tämän lain mukaista etuutta tai muuten huolehtimaan tähän lakiin liittyvistä eduistaan ja oikeuksistaan, eikä hänellä ole holhoustoimesta annetussa laissa (442/1999) tarkoitettua edunvalvojaa, Kansaneläkelaitos voi hyväksyä lähiomaisen tai muun vakuutetusta pääasiallisesti huolehtivan henkilön käyttämään puhevaltaa vakuutetun puolesta tämän lain mukaista etuutta koskevassa asiassa.


Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .


2.

Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:n muuttamisesta.

Eduskunnan päätöksen mukaisesti

muutetaan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 15 päivänä heinäkuuta 2005 annetun lain (566/2005) 12 §:n 3 momentti seuraavasti:

12 §
Harkinnanvarainen kuntoutus

Edellä 1 momentissa tarkoitettua rahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tarvittaessa Kansaneläkelaitoksen yhteistoimintasäätiöiden piiriin kuuluvien kuntoutuslaitosten ja muiden sellaisten laitosten, joita Kansaneläkelaitos on avustanut, perusparannuksesta aiheutuviin menoihin ja näiden laitosten käyttöavustuksiin.



Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 .


Helsingissä 9 päivänä joulukuuta 2005

Tasavallan Presidentti
TARJA HALONEN

Sosiaali- ja terveysministeri
Tuula Haatainen

Finlex ® on oikeusministeriön omistama oikeudellisen aineiston julkinen ja maksuton Internet-palvelu.
Finlexin sisällön tuottaa ja sitä ylläpitää Edita Publishing Oy. Oikeusministeriö tai Edita eivät vastaa tietokantojen sisällössä mahdollisesti esiintyvistä virheistä, niiden käytöstä käyttäjälle aiheutuvista välittömistä tai välillisistä vahingoista tai Internet-tietoverkossa esiintyvistä käyttökatkoista tai muista häiriöistä.